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陈传贵教授：从机制突破到临床获益，共探食管癌围术期“免疫+”治疗新范式

07月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

中国是食管癌的高发区，且病理特征与欧美差异显著。随着外科手术技术的革新与免疫治疗不断取得进展，局晚期食管癌的围术期治疗正经历从传统放化疗向“免疫+”模式的深刻变革。近期，斯鲁利单抗新辅助治疗的重磅研究数据登顶国际权威期刊《Nature Communications》，为临床带来了“减毒增效”的新选择。值此契机，【肿瘤资讯】特邀天津医科大学肿瘤医院陈传贵教授，深度剖析我国食管癌的发病与外科诊疗现状，并解读斯鲁利单抗在食管癌围术期治疗中的机制突破与临床价值，展望“免疫+”模式下的未来发展方向。

陈传贵教授

主任医师

医学博士
天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科
瑞典卡洛琳斯卡医学院访问学者
擅长食管癌、贲门癌、肺癌、纵隔肿物的开放及微创手术治疗，特别是机器人辅助左喉返区域淋巴结整块切除及胸内消化道重建独具特色
2020年5月获四代机器人手术资格证
多次参加博鳌外科食管癌腔镜及机器人微创全国手术直播
国际食管疾病协会（ISDE）会员
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
天津市互联网医学科普协会常委
Annals of Surgical Oncology、Med Sci Monit审稿专家
《国际生物医学工程杂志》编委

点击观看陈传贵教授访谈视频

洞悉国人特征，突破手术瓶颈：食管癌的防筛策略与外科革新

Q1. 中国是食管癌的高发区，且病理特征与欧美差异显著。在目前多数患者发现较晚的情况下，能否请您谈谈我国食管癌的发病特点及预防筛查策略？同时，外科手术作为基础治疗手段，其技术的革新（如微创及机器人手术）对改善患者预后发挥了怎样的作用？

陈传贵教授：探讨我国食管癌的诊疗，首先必须明确其独有的发病特点。第一，发现晚、预后差。食管癌作为高度恶性的消化道肿瘤，由于大众（尤其是偏远地区）早诊早治意识相对薄弱，超过60%的患者初诊时已处于中晚期，直接导致了高死亡率和较差的预后。第二，发病率高且以鳞癌为主。全球约一半的食管癌发生在中国，其主要诱因包括长期吸烟、酗酒，以及进食过热、过快等不良生活习惯，同时伴有感染和遗传因素。长期的物理与化学刺激导致我国95%以上的食管癌为鳞癌，这与欧美国家因胃食管反流慢性刺激引发的腺癌在发病机理和病理类型上截然不同。

针对这些特点，预防和筛查显得尤为重要。预防的核心在于“管住嘴”，即戒烟、限酒、改善不良饮食习惯。在早期筛查方面，胃镜是重要辅助检查。我们强烈建议45岁以上人群进行常规胃镜筛查；若伴有食管癌家族史，则筛查门槛应提前至40岁。早发现、早治疗，是改善预后的最根本途径。

在治疗层面，以手术为主的综合治疗仍是目前的基石。外科技术的演进对改善患者预后及生活质量起到了决定性作用。传统开放手术创伤大、淋巴结清扫难度高，仅用于巨大肿瘤、严重胸腔粘连或大出血急诊等特殊情况。目前，胸腹腔镜微创食管癌根治术已成为大多数医院的主流术式，它具备肺部并发症少、疼痛轻、恢复快的优势，但在左喉返神经区域的淋巴结清扫及神经保护上仍存挑战。机器人辅助食管癌根治术创伤更小、淋巴结清扫更彻底、神经功能保护更精准，是实现高生活质量和良好预后的最佳选择。然而，受限于设备昂贵及手术费用等现实因素，目前主要在部分大型医学中心开展,如天津市肿瘤医院、上海市胸科医院，等等。

减毒增效，数据惊艳：斯鲁利单抗重塑局晚期食管癌围术期格局

Q2.随着免疫治疗的崛起，局晚期食管癌的围术期治疗正经历从单纯放化疗向“免疫+”模式的深刻变革。近期发表在《Nature Communications》上的斯鲁利单抗新辅助治疗研究数据令人瞩目。您如何深度评价该研究中31.1%的pCR率等核心数据？它在“减毒增效”方面对未来临床实践有何深远影响？

陈传贵教授：局晚期食管癌的围术期治疗旨在提高R0切除率并改善远期预后，这一直是临床攻坚的重中之重。随着免疫时代的到来，围术期治疗正从单纯化疗或放化疗，全面向“免疫+”模式转变。

近期《Nature Communications》发表的一项研究极具里程碑意义，斯鲁利单抗联合化疗在局部晚期可切除食管鳞癌的新辅助治疗中表现惊艳。数据显示，所有受试患者在新辅助治疗期间均未发生疾病进展，客观缓解率（ORR）高达68.8%，这表明该方案能实现快速缩瘤，以提高R0切除率，极大降低了手术风险并提升了根治机会。在接受手术的患者中，病理完全缓解（pCR）率达到了31.1%——这意味着超过三成的患者在术后病理评估中已无存活肿瘤细胞。这一数据既证实了斯鲁利单抗联合化疗诱导肿瘤退缩的显著疗效，也为局晚期食管癌患者争取长期生存提供了坚实的循证医学支撑。

除了优异的疗效，“减毒”是该研究的另一大亮点。对比日本JCOG1109研究中放化疗组虽有38.5%的pCR率但毒性较高的情况，斯鲁利单抗联合化疗方案的3级以上治疗相关不良事件（TRAEs）发生率仅为4.2%（主要为贫血和转氨酶升高），且未发生任何4-5级严重不良事件。较高的安全性确保了患者不会因严重毒性而延期手术或增加并发症风险。

斯鲁利单抗之所以能在疗效与安全性上找到最佳平衡点，得益于其独特的双重机制。如《mAbs》所刊发的基础研究阐明：斯鲁利单抗能更早诱导PD-1强内吞，快速激活免疫系统；同时更好地保留CD28信号通路，持久活化T细胞并促进记忆T细胞生成，从而发挥长效抗肿瘤作用。未来，随着更大规模研究的落地，此类高效低毒的免疫疗法必将改写指南，引领食管癌围术期治疗迈入新纪元。

锁标寻靶，精准护航：生物标志物指导下的个体化免疫决策

Q3.免疫治疗虽然带来了生存突破，但精准诊疗尤为关键。对于局晚期食管癌，您认为应如何通过分子标志物（如PD-L1、ctDNA等）来精准筛选获益人群，指导围术期的治疗决策？

陈传贵教授：尽管免疫治疗大幅提升了疗效与患者耐受性，但必须清醒地认识到：并非所有患者都能从中获益。盲目用药不仅无效，反而会让患者承担免疫相关不良反应的风险。因此，精准诊断与精准治疗尤为关键。

目前，国内外权威指南与共识均强烈推荐对食管癌进行PD-L1表达检测。临床实践中，若PD-L1 CPS评分≥1分，推荐使用免疫治疗；若CPS评分≥10分，则强烈推荐；反之，若PD-L1表达阴性，则不建议常规使用。因此，通过PD-L1、TMB、MSI等分子标志物的精准筛选，是我们为局晚期患者量身定制治疗方案的前提。未来，依托精准的分子分型，我们甚至有望探索出“去化疗”或“去放疗”的个体化免疫新路径，在保证疗效的同时极致化地保护患者生活质量。

此外，微小残留病灶（MRD）理念的引入也为围术期管理带来了新思路。术后外周血ctDNA的动态监测具有重要的临床指导价值。对于术后ctDNA检测呈阳性的高危患者，应当积极强化术后免疫辅助治疗，该策略对于阻断肿瘤微转移、降低食管癌术后复发风险、最终改善患者生存预后具有重要意义。精准医疗将全程贯穿于食管癌的规范化诊疗过程。

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-Carol