对于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者，根治性膀胱切除术长期以来被视为标准治疗方案。然而，根治性膀胱切除术会极大程度降低患者的生活质量。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈、保留膀胱的治疗方案，成为平衡肿瘤控制与生活质量的重要探索方向。近年来，以保膀胱三联疗法（TMT）为代表的保膀胱治疗模式在循证医学层面不断积累证据。同时，多学科诊疗（MDT）模式的规范化建设，也为保膀胱治疗的全程管理提供了重要的保障。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院刘博教授，围绕尿路上皮癌保膀胱治疗的精准权衡、MIBC的创新多模式保膀胱研究，以及泌尿肿瘤整体慢病化管理三个维度，系统梳理保膀胱治疗的核心逻辑与未来方向，以期为临床实践提供参考。
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心副主任
泌尿及男性生殖系统肿瘤科执行主任
美国德克萨斯大学MD Anderson 癌症中心，联合培养博士，访问学者
中国抗癌协会 青年理事
中国抗癌协会免疫治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员
中德医学协会循证医学专家委员会常委兼秘书
武汉市抗癌研究会泌尿生殖肿瘤专委会副主任委员
获湖北省五四青年奖章、湖北省青年拔尖人才
第四届CSCO“35 under 35”优秀青年肿瘤医生
以第一作者或通讯作者（含共同）在Lancet Oncology, JCI, Cancer Res, Clinical Cancer Res, Advanced Science, Autophagy等杂志发表SCI论文40余篇，14篇IF>10。主持国家自然科学基金面上项目、青年项目等国家或省部级课题7项
精准分层，权衡生存与生活质量：MIBC保膀胱治疗的优势人群筛选
Q1. 根治性膀胱切除术长期以来被视为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗，但手术创伤大且严重影响患者术后生活质量。目前临床上对于“保膀胱”治疗的呼声越来越高，但在实际临床决策中，我们往往需要在“根治性切除”带来的生存确定性与“保膀胱”带来的生活质量之间进行精细权衡。请问在您的临床经验中，哪些核心临床指标或患者特征是您决定推荐保膀胱三联疗法（TMT）而非根治性切除的关键因素？
刘博教授：目前，根治性膀胱切除术是MIBC的标准治疗方案。根治性膀胱切除术虽然能够消除肿瘤原发灶，但是根治性膀胱切除术围术期以及远期并发症、根治术后的尿流改道会极大程度影响患者的生活质量。尽管近年来机器人手术以及原位新膀胱手术的开展在一定程度上减小了根治手术对患者生活质量的不利影响，但从长期来看，接受手术患者的生活质量仍不尽如人意[1]。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的保留膀胱的治疗方案就显得极为重要。目前，国内外指南推荐保膀胱治疗作为除根治手术外的替代治疗选择用于治疗不能耐受或拒绝手术的局限性膀胱癌患者。然而，国内保膀胱治疗的应用比例仍不高，特别是保膀胱的最佳治疗模式仍然缺乏统一的标准，因此在保膀胱诊疗以及随访过程中需要多个临床和辅助科室共同参与，这也对保膀胱诊疗的规范化提出了更高的要求。
在临床决策中，我们在“生存”与“生活质量”之间的权衡，本质上是对患者进行精准的危险分层与优势人群筛选的过程。保膀胱三联疗法，也就是临床俗称TMT的治疗模式，包含最大化经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、系统化疗以及局部放疗。根据最新的《膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作专家共识（2024版）》[2]以及我们的多学科诊疗（MDT）经验，决定推荐进行保膀胱TMT的MIBC患者的核心因素主要分为“肿瘤因素”和“患者自身因素”两个维度。
首先是肿瘤因素的严格把控。保膀胱治疗的优势人群通常需要满足以下几个核心临床指标：第一，肿瘤分期局限于T2期，且经影像学证实无区域淋巴结转移和远处转移；第二，病灶特征理想，即单发肿瘤、无广泛多发的原位癌（CIS），且未因肿瘤引起中重度肾积水；第三，也是最关键的一点，外科医生能够通过最大化TURBT彻底切除肉眼可见的肿瘤病灶。
其次是患者因素。保膀胱不仅是一个治疗决策，更是一项长期的管理工程。我们非常看重患者的依从性，所以选择TMT的患者必须能够接受并配合后续高频率的密切随访，包括定期膀胱镜复查、尿脱落细胞学和影像学监测。此外，患者在基线时应具备良好的膀胱容量和排尿功能。
总之，对于那些肿瘤分期较晚（T3-T4期）、伴有淋巴结转移、肿瘤无法通过TURBT完全切除，或自身依从性较差的非优势人群，我们通常仍首选根治性膀胱切除术，或在严格的MDT讨论下考虑新辅助转化后的保膀胱策略。
靶免协同，分层递进：HER2阳性MIBC多模式保膀胱治疗的创新探索
Q2. 传统保膀胱 TMT 方案复发率偏高、耐受性受限，临床亟需更精准、高效、低毒的改良策略。您团队近期在 HER2 阳性肌层浸润性膀胱癌（MIBC）领域开展了一项新的的多模式保膀胱研究，能否为我们介绍该方案的设计理念、关键创新与初步疗效数据？
刘博教授：对于肌层浸润性膀胱癌患者，刚刚提到的这种传统 TMT保膀胱治疗与根治性膀胱切除术疗效相当但是患者生活质量得到提高。然而传统TMT治疗存在治疗强度高、耐受性有限、约 25% 患者局部复发等瓶颈，所以更优化的TMT治疗方案仍需要进一步探索。创新药物HER2靶向抗体偶联药物（ADC）和免疫治疗在HER2表达阳性膀胱癌中显示出潜在抗肿瘤活性，然而HER2表达存在异质性影响了治疗疗效。为此，我们医院泌尿外科和肿瘤内科开展深度合作，聚焦HER2阳性MIBC，探索化疗诱导后特瑞普利与维迪西妥单抗联合放疗在HER2阳性的局限性MIBC患者中作为保留膀胱治疗的有效性。
首先，我们的整体方案设计的核心思路是分层递进、全程靶免强化，层层递进为患者筑牢保膀胱疗效。本研究入组的是 cT2–cT4a、N0M0、HER2 阳性，也就是 IHC 1+/2+/3+、符合保膀胱指征的MIBC患者。我们将整个治疗流程分为四个核心阶段，同时搭配全程免疫维持治疗。
第一步，我们实施最大化 TURBT 手术，彻底切除患者肉眼可见的肿瘤病灶，最大程度减负肿瘤负荷，为后续系统治疗和局部治疗打下基础。第二步，开展 2 周期吉西他滨联合顺铂的化疗（GC方案）诱导治疗。因为2 周期GC方案化疗副反应可控，同时能一定程度解决HER2异质性的问题，亦有研究也表明GC方案化疗能提高HER2表达，提升整体治疗成功率。第三步，进入精准靶免治疗阶段，给予患者 4 周期ADC联合特瑞普利单抗治疗。通过 HER2 靶向 ADC 药物实现肿瘤细胞的精准杀伤，同时借助 PD-1 免疫药物重塑肿瘤免疫微环境，打破肿瘤免疫抑制状态。第四步，开展局部放疗同步靶免治疗，利用放疗的物理杀伤效果，结合靶免药物的协同作用，实现放疗增敏，达到1+1＞2 的治疗效果，同时放大肿瘤免疫原性死亡效应，全方位提升抗肿瘤效果。除此之外，我们为患者提供长达 1 年的特瑞普利单抗免疫维持治疗，全程巩固疗效，从根源上降低肿瘤远期复发风险。
经过持续的临床随访，我们目前已经收获了十分亮眼的中期疗效数据。截至 2026 年 4 月，本研究共有 19 例患者完成全程治疗且疗效可评估。数据显示，患者放疗后 3 个月的客观缓解率（ORR）和完全缓解率（CR）率均达到 94.7%，其中 18 例患者成功保留膀胱，膀胱保留率高达 94.7%，仅有 1 例患者因病情进展转为根治性手术。在预后随访方面，我们对入组患者进行了中位 12.6 个月的随访，所有达到完全缓解的患者，均未出现肿瘤复发，也没有出现需要接受膀胱切除手术的情况。同时整套方案的安全性可控，未出现新增的不良安全信号，患者耐受性良好。
总之，一直以来，MIBC的保膀胱治疗，长期依赖传统的经验性 TMT 方案。而我们这项针对性研究充分证实，对于 HER2 阳性局限性MIBC患者，化疗诱导后维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗，再同步放疗的多模式方案，能够实现超高肿瘤完全缓解率、优异的膀胱保留率，同时兼顾治疗的安全性与患者耐受性。
从"疾病治疗"到"慢病管理"：泌尿肿瘤精准化与慢性病化管理的未来启示
Q3. 如果我们将视野放大到整个泌尿肿瘤领域，前列腺癌的诊疗路径无疑提供了极具参考价值的范本。众所周知，ADT 药物作为前列腺癌治疗的基石，包含了从局部进展期到转移性的全病程管理。您认为前列腺癌这种基于内分泌环境调节的“基石地位”，对于未来实现泌尿肿瘤整体的精准化、慢性病化管理有哪些核心启示？
刘博教授：这是一个非常好的问题。前列腺癌的治疗演进确实为整个泌尿系肿瘤的慢病化和精准化管理树立了典范。前列腺癌中雄激素剥夺治疗，也就是俗称的ADT治疗的“基石地位”，给尿路上皮癌等其他泌尿系统肿瘤的未来发展带来了三大核心启示：
首先是“基石+X”全病程管理模式的建立。在晚期前列腺癌中，无论治疗手段如何推新迭代，如联合新型内分泌药物、化疗或PARP抑制剂，ADT始终贯穿治疗全程，并且目前仍不可替代[3]。这种模式启示我们在其他泌尿肿瘤的管理中，可能需要寻找并确立一种或一类具有高疗效、低毒性且能长程使用的“基石性疗法”，并以此为基础，针对不同疾病阶段形成全病程的网格化管理。
其次是基于生物标志物的精准个体化管理。尽管ADT是晚期前列腺癌的治疗基石，晚期前列腺癌的治疗已经进入分子分型时代。例如基于HRR突变选择PARP抑制剂，或基于PSMA高表达选择核素治疗。广泛泌尿肿瘤治疗也正在积极引入精准医学手段，例如通过检测尿液肿瘤DNA（utDNA）和循环肿瘤DNA（ctDNA）进行微小残留病灶（MRD）监测，或利用多参数MRI准确评估新辅助治疗后的临床缓解状态，从而为患者量身定制“升阶梯”或“降阶梯”治疗[1]。
最后是高度关注患者生活质量与依从性的慢病生态构建。由于前列腺癌治疗中ADT药物的广泛应用，提升患者生活质量并降低不良反应发生率成为ADT药物的关键探索方向。戈舍瑞林是临床常用的ADT药物，非劣效性研究结果表明，相较于戈舍瑞林皮下植入剂，戈舍瑞林微球不仅能够充分发挥药效，还能减少整体发生不良事件的概率，降低注射部位疼痛严重程度，从而提高患者依从性，为患者争取更多临床获益[4]。推及整个泌尿肿瘤领域，我们要摒弃过去“一切为了切除肿瘤”的单一外科思维，在保证生存期的前提下最大化保留患者器官功能和尊严。
综上所述，未来我们需要建立更加完善的多学科团队（MDT）平台和院外随访体系，关注治疗的长期安全性，让泌尿肿瘤患者不仅活得更长，还可以活得更好。
[1] Grobet-Jeandin E, Pinar U, Parra J, et al. Health-related quality of life after curative treatment for muscle-invasive bladder cancer[J]. Nat Rev Urol, 2023, 20(5): 279-293.
[2] 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作专家共识(2024版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(12): 1136-1155.
[3] 中国前列腺癌研究协作组. 前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(4): 285-295.
[4] Gu C, Wang Z, Lin T, et al. Efficacy and safety of LY01005 versus goserelin implant in Chinese patients with prostate cancer: A multicenter, randomized, open-label, phase III, non-inferiority trial[J]. Chinese Medical Journal, 2023, 136(10): 1207-1215.
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