前列腺癌是我国男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。随着精准医学的发展，放射治疗凭借器官保留与功能保护的独特优势，实现了从局限期根治、术后干预到挽救性治疗的全病程覆盖，成为前列腺癌治疗领域的重要策略之一。但需注意的是，我国前列腺癌患者一经发现多半处于晚期，此类人群极易出现骨转移，以地舒单抗为代表的骨靶向药物在骨转移患者的综合治疗策略中发挥着基石作用。其通过阻断RANKL通路，能够延缓/预防骨相关事件（SREs）的发生，为前列腺癌骨转移患者带来重要的临床获益。本期，【肿瘤资讯】特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院樊继全教授，阐述放射治疗在前列腺癌领域中的应用，分享骨靶向药物在骨转移人群中的临床获益，并探讨前列腺癌骨转移的未来发展方向，以期为临床实践提供指导。
华中科技大学同济医学院附属协和医院
加拿大渥太华医院访问学者
湖北省精准放疗专家委员会委员
湖北省泌尿男生殖肿瘤专家委员会委员
湖北省临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
精准时代，放疗在前列腺癌领域中的全景应用及治疗优势
随着放射治疗策略的不断演进，其角色已从局部姑息，扩展为兼具全身性疾病控制能力的不可或缺的治疗手段。能否请您谈谈，目前放射治疗在前列腺癌领域中有哪些重要应用？放疗在前列腺癌治疗中有哪些优势？
樊继全教授指出，放射治疗的模式包括体外放疗，近距离治疗以及核素治疗。目前，我们通常说的放疗指的是体外放疗，前列腺癌疾病进展的全过程都有放射治疗参与的机会，对于局限期前列腺癌可考虑根治性放疗、部分术后患者可考虑辅助性放疗，术后复发患者可考虑挽救性放疗、转移性性患者可考虑姑息性放疗以及核素治疗，放射治疗是实现肿瘤控制与器官功能保留并重的治疗手段。
放疗在局限期前列腺癌中的应用
①、对于极低危与低危患者，单纯根治性放疗即可获得理想肿瘤控制，无需联合雄激素剥夺治疗（ADT）。ProtecT研究10年随访证实[1]，放疗可达到与前列腺癌根治术相当的疗效，且生活质量优势显著。
②、对于预后不良中危患者，AUA/ASTRO指南建议在放射治疗的基础上加用短期（4至6个月）ADT，实现疗效与安全性的平衡[2]。
③、对于高危与极高危/局部进展期患者，推荐在接受放疗时，行ADT联合醋酸阿比特龙和泼尼松治疗，疗程为24个月[2]。EORTC 22863研究证实[3]，长程内分泌治疗可显著提升10年总生存率，是局部进展期前列腺癌的标准根治方案。
放疗在前列腺癌切除术后的应用
术后辅助放疗是降低复发、改善生存的重要手段，如术后病理提示pT3/pT4、切缘阳性、Gleason评分8~10分的高危患者，可行辅助放疗；针对术后局部复发患者，挽救性放疗是唯一可使患者得到根治性治疗的方法。
放疗在转移性前列腺癌中的应用
①对于低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC)，针对原发病灶放疗可显著改善患者的总生存;②对于寡转移晚期前列腺癌，立体定向体部放疗（SBRT）已成为其综合治疗中的重要组成部分。STOMP研究和ORIOLE研究均证实[4,5]，针对前列腺癌寡转移灶进行减瘤性放疗可以显著延长患者生化无进展生存期（PFS）。③对于伴有骨转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC），放射性核素镭223在其中也显示一定的效果。ALSYMPCA研究纳入921例有症状骨转移CRPC患者随机接受镭-223+最佳支持治疗或安慰剂+最佳支持治疗，两组中位总生存期（OS）分别为14.9和11.3个月（P＜0.001）[6]。PSMA介导的核素靶向治疗常用的是177Lu-PSMA-617，VISION临床研究显示[7]，在标准治疗基础上联合177Lu-PSMA-617可显著提高患者的中位影像学PFS和OS，且生活质量未受到不利影响。这奠定了放射性核素治疗在mCRCP治疗中的重要地位。
放射治疗（体外放疗）在前列腺癌治疗中的核心优势在于对器官的保留和功能的保护，其尿失禁和性功能障碍发生率低于根治性手术，尤其适合高龄或伴有基础疾病不适合手术的患者。
现代精准放疗技术（如质子放疗、影像引导放疗、立体定向放疗）可兼具肿瘤的高剂量照射与周围正常组织的充分保护，在提高放疗效果的同时，也显著降低了患者的治疗并发症。
双重获益，骨靶向药物在前列腺癌骨转移领域中的核心价值
骨转移会严重损害晚期前列腺癌患者的生活质量与生存预后，临床上规范使用骨靶向药物是确保患者安全性的基础。作为前列腺癌领域的专家，目前我们在骨转移治疗方面有哪些手段？骨靶向药物又能为前列腺癌患者带来哪些具体的临床获益？
樊继全教授表示，临床上治疗前列腺癌骨转移的目标以预防和减少SREs的发生，提高患者生活质量为主。除前列腺癌抗肿瘤治疗外，当前可选的针对骨转移瘤治疗手段有骨靶向药物、核素治疗、放疗、手术治疗和镇痛药物[8]。目前，骨靶向药物已成为前列腺癌骨转移人群的基石性疗法。一旦影像学确认前列腺癌患者发生骨转移，应即刻在内分泌治疗同时联合骨靶向药物，并在整个病程中持续使用，以降低或延缓SREs的发生[9]。
降低/预防SREs发生风险
目前临床上使用最广泛的骨靶向药物主要有两大类，即RANKL抑制剂（如地舒单抗）和双膦酸盐。以地舒单抗为例，一项汇总了多达5723例多种实体瘤患者的研究结果显示[10]，地舒单抗组患者相比对照组，首次SREs发生时间延迟了8.21个月的（27.66 vs 19.45个月），降低了17%的首次SREs发生风险（HR 0.83 ; P＜0.001），降低了18%的首次和后续SREs发生风险（RR 0.82; P＜0.001）。另一项Ⅲ期随机对照临床试验中，学者在伴有骨转移的CRPC患者中评估了地舒单抗与对照组的的疗效和安全性，结果显示[11]，地舒单抗延迟或预防SREs的效果优于对照组（分别为20.7和17.1个月）。
潜在延长OS
骨靶向药物除降低SREs的发生外，还具有潜在延长OS的疗效。国际多中心III期COU-AA-302研究事后分析证实[12]，与未使用骨靶向药物治疗的患者相比，接受内分泌治疗+骨靶向药物治疗可显著改善mCRPC患者的OS（HR 0.75；P=0.01），并显著延长美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分恶化时间（HR 0.75；P＜0.01）。
综上，骨靶向药物与系统治疗的联合应用，可在保护骨骼的同时延长患者生存，目前已成为晚期前列腺癌骨转移全程管理的基石策略。
破局与创新，MDT引领下的精准联合策略与前列腺癌骨转移的未来探索方向
尽管诊疗手段日益丰富，但前列腺癌骨转移的管理仍面临诸多挑战。能否请您谈谈，在目前的临床实践中，前列腺癌未来治疗的方向是什么？尤其是针对骨转移的治疗还有哪些见解？
樊继全教授表示，临床应加大指南宣教力度，提升临床对骨转移早筛、骨骼健康管理及规范用药的重视程度；二是深化多学科交流，开展多学科诊疗（MDT）协作模式，为患者制定精准化、个体化的“系统治疗+骨靶向药物+局部治疗”联合方案；三是深耕肿瘤-骨的生态机制研究，破解微环境介导的耐药密码。开发新型骨靶向策略，打破‘骨转移-耐药-进展’的恶性循环，实现从被动防御到主动逆转应答；四是探索新型联合策略，积极推动骨靶向药物（尤其是地舒单抗）、放射性核、新型内分泌治疗药物素等的联合应用，以期进一步延长骨转移患者生存，改善生活质量。未来，随着液体活检与人工智能等逐步走向临床常规应用，骨转移的全程管理将更加精准，有望让更多患者实现高质量长期共存的临床结局。
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