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2026 ASCO | 乳腺外科前沿：从解剖到生物靶向，精准降阶梯重塑乳腺外科全流程诊疗逻辑

06月30日

来源：肿瘤资讯

当乳腺癌系统治疗的进步显著提升了肿瘤控制率，外科手术的核心目标已从最大限度切除肿瘤，转向在保障肿瘤安全的前提下，最小化手术创伤与功能损害。2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布的SENOMAC、AXSANA与PREPEC三项重磅研究，沿着“诊断→术式→重建”的完整治疗链条，以高级别循证医学证据系统性更新了传统外科理念。腋窝处理、手术决策、乳房重建三者并非孤立的技术更新，而是共同推动乳腺癌外科从解剖学导向向生物学导向和患者获益的转型，为全球临床实践提供了清晰的决策依据。【肿瘤资讯】特别整理，以飨读者。

SENOMAC：初诊低负荷腋窝转移可常规豁免清扫

前哨淋巴结活检技术的普及开启了乳腺癌腋窝手术的第一次降阶革命，但前哨淋巴结（SLN）检出1-2枚宏转移后是否需要补充腋窝淋巴结清扫（cALND）这一问题，困扰了临床界长达十余年。早期Z0011、AMAROS等试验虽提示豁免cALND具有非劣效性，但受限于样本量偏小、亚组覆盖不足、放疗方案异质性大等不足，证据力度不足以支撑全球统一的临床推荐。美国国家癌症数据库（NCDB）数据显示，截至2023年，仍有20%以上符合降阶条件的患者接受了不必要的cALND，承受着上肢淋巴水肿、慢性疼痛、活动受限等长期并发症风险。

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SENOMAC试验是迄今为止全球最大规模（2766例随机患者）、最贴近真实世界的研究设计，纳入cT1-3、cN0期患者，要求术前常规腋窝超声筛查，仅纳入明确的SLN宏转移病例（排除微转移），1:1随机分为豁免cALND组与cALND组，两组均接受规范的全身治疗与区域淋巴结放疗。中位随访60个月的结果显示，豁免组5年总生存率为94.4%，cALND组为93.4%（HR=0.89，95%CI 0.67-1.17），非劣效结论成立。局部复发、区域复发、远处复发及乳腺癌特异性生存率在两组间均无统计学差异。与此同时，豁免组在生存质量方面存在明显优势，且手臂功能严重问题发生率显著低于cALND组（3.6% V.S. 12.6%, P<0.001）。

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尤为重要的是，研究在所有预设亚组中均未观察到行cALND的生存劣势，包括既往被认为复发风险较高的人群：浸润性小叶癌、存在包膜外侵犯、T3期肿瘤、接受乳房全切手术、2枚SLN宏转移，以及HER2阳性和三阴性分子分型。这一结果表明，对于初诊cN0、SLN检出1-2枚宏转移的乳腺癌患者，常规豁免cALND具有充分的安全性。

AXSANA：肿瘤生物学特征主导新辅助后腋窝降阶

在初诊患者的腋窝降阶标准逐步清晰后，临床医生很快将目光投向了更复杂、也更具临床价值的新辅助化疗后人群。对于新辅助治疗后,前哨淋巴结活检结果的处理临床实践常遵循初始淋巴结负荷决定手术范围的原则：仅对初始内乳内微转移或1-3枚腋窝淋巴结转移（≥1枚大于2mm）的患者考虑腋窝降阶，其余患者一律行根治性ALND。

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AXSANA这项纳入26个国家288个中心共5,262例初诊cN+乳腺癌患者的全球最大前瞻性队列研究，结果显示接受新辅助化疗的淋巴结阳性患者中，整体腋窝病理完全缓解（pCR）率达54.2%；而初始可疑淋巴结数量与腋窝pCR率之间未观察到统计学相关性——1-3枚淋巴结转移患者的pCR率为54.4%，≥4枚转移者为53.6%（P=0.670）。

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与腋窝应答显著相关的是肿瘤本身的生物学特征：不同分子分型的腋窝pCR率差异巨大，HR-/HER2+型最高（86.1%），其次为HR+/HER2+型（70.7%）、三阴性（68.5%），HR+/HER2-型最低（30.5%）。此外，Ki67指数≥20%（57.1%）、高组织学分级（G3：63.6%；G2：43.4%）也与更高的腋窝pCR率独立相关（多因素分析均P<0.001）。

基于上述发现，研究者提出了新辅助化疗后腋窝手术的分层决策路径：对于初诊cN1期患者（无论初始影像学可见淋巴结数量），若新辅助治疗后临床评估腋窝转阴（ycN0），推荐首选SLNB或靶向腋窝清扫（TAD）；仅当存在腋窝淋巴结固定/融合（cN2a）或新辅助治疗后仍为ycN+时，才需行根治性ALND。这一策略有望大幅拓展了腋窝降阶的适用人群，推动乳腺癌腋窝外科迈入生物学驱动的精准决策阶段。

PREPEC：精准取舍，确立乳房重建个体化风险获益匹配原则

随着腋窝手术创伤的显著降低，乳房重建作为改善患者术后生活质量的关键环节，其术式优化成为乳腺外科的研究热点。目前全球应用最广泛的重建方式是假体重建，而胸肌前（pre-pectoral）与胸肌后（sub-pectoral）假体植入的优劣之争已持续多年。传统胸肌后植入虽能降低早期假体暴露风险，但易导致胸壁牵拉痛、上肢活动受限、假体运动变形及包膜挛缩等长期问题，而胸肌前植入虽理论上可规避上述肌肉相关并发症，但一直被质疑重建失败率更高。

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PREPEC这项国际多中心随机试验，首次以患者报告结局（PRO）为主要终点，量化了两种术式的风险获益比。研究纳入380例接受保留皮肤/乳头乳房全切+即刻假体重建的患者，1:1随机分为胸肌前组与胸肌后组，随访24个月。结果显示，胸肌前植入在生活质量方面具有明确优势：患者的胸壁躯体健康评分（BREAST-Q）显著更高（79.2 vs 74.3，P=0.01），假体运动畸形发生率（3.1% vs 23.7%）和包膜挛缩发生率（14.4% vs 23.1%）均显著降低，心理健康与乳房满意度也更优。

图片6.png 然而，研究也客观证实了胸肌前植入的潜在风险：其假体/扩张器意外丢失或更换率高于胸肌后组（21.1% vs 14.5%），血清肿、感染、皮瓣坏死等早期并发症发生率也略有升高。基于这一利弊并存的结果，研究提出了个体化风险分层选择原则：对于无吸烟史、无糖尿病/肥胖等基础疾病、无胸壁放疗史、乳房体积适中的低风险患者，优先推荐胸肌前植入以获得更好的长期生活质量；对于存在上述高危因素的患者，胸肌后植入仍是更安全的选择。

结语：循证驱动下的外科理念迭代

本次ASCO大会公布的SENOMAC、AXSANA与PREPEC三项研究，构建了覆盖乳腺癌外科全流程的精准降阶体系：SENOMAC夯实了初诊患者腋窝降阶的证据基础，AXSANA将降阶策略拓展至新辅助后更广泛的人群并重构了决策逻辑，PREPEC则在重建领域确立了“风险-获益”个体化匹配的原则。三者共同传递出一个核心理念——现代乳腺外科不再以手术范围越大越安为准则，而是基于高级别循证医学证据，精准识别能够从微创治疗中获益的人群，同时严格界定根治性手术的适用边界。这一理念的转变并非否定手术的肿瘤根治价值，而是在系统治疗进步的背景下，对手术干预的重新定位。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-slb

06月30日

马利平

河南省肿瘤医院 | 放疗科

推动乳腺癌腋窝外科迈入生物学驱动的精准决策阶段。