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季晓春教授：乳腺外科不止于手术，降阶梯治疗与骨健康管理并重

07月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着精准分型、多学科综合治疗（MDT）和系统治疗手段不断发展，乳腺外科的角色正在从“完成肿瘤切除”向“参与全程管理”转变。新辅助治疗推动外科决策动态化，降阶梯理念促使局部治疗在肿瘤安全与功能保护之间寻求更精细的平衡，术后管理与复发转移阶段的多学科协同也对外科医生提出了更高要求。围绕乳腺外科角色演进、局部治疗的降阶梯与精准化，以及术后管理与骨健康协同管理，【肿瘤资讯】特邀宁波市医疗中心李惠利医院季晓春教授结合临床实践与最新循证证据，系统解读乳腺外科在乳腺癌全程管理中的关键作用。

季晓春

胸部肿瘤诊治中心副主任，乳腺外科主任

宁波市医疗中心李惠利医院
宁波医学会乳腺疾病分会副主任委员
宁波医学会甲状腺疾病分会副主任委员
中国医药教育学会乳腺疾病分会浙江省常委
浙江省医学会肿瘤外科分会委员
浙江省医师协会乳腺疾病委员会委员
浙江省抗癌协会甲状腺专业委员会委员
浙江省医师协会甲状腺专业委员会委员
浙江省预防医学会甲状腺委员会委员
浙江省数理医学学会循证医学会委员

乳腺外科角色已从手术中心延展至全程参与，MDT框架下的动态决策成为常态

季晓春教授：乳腺癌外科的核心理念正在从“完成肿瘤切除”转向“参与全程管理”。过去，外科治疗往往被理解为以手术为中心的局部处理；而在精准分型、系统治疗和MDT协作不断发展的今天，乳腺外科医生的职责已前移并延展至诊断评估、治疗方案排序、局部控制、术后康复以及长期随访等多个环节。ESMO早期乳腺癌指南指出，早期乳腺癌管理涉及诊断、分期、风险评估、治疗、随访和患者沟通，需依托多学科团队共同完成^[1]。

这一转变首先体现在外科决策不再是治疗链条末端的“固定动作”，而是需要随着疾病评估和治疗反应不断动态调整。以HER2阳性或三阴性乳腺癌患者为例，新辅助治疗已成为重要策略之一。外科医生不仅需要在治疗前判断原发灶范围、乳房/肿瘤比例、腋窝状态及保乳可能性，还需要在治疗后结合影像缓解、病理反应和残余病灶情况，重新评估手术方式与腋窝处理方案。由此可见，手术是综合治疗路径中的关键节点，而非孤立存在的终点。

与此同时，外科医生也需要更深入地理解分子分型和系统治疗对局部治疗选择的影响。不同分型患者在复发风险、治疗敏感性和辅助治疗路径上存在差异，外科方案不能仅依据肿瘤大小或淋巴结状态来决定。例如，新辅助治疗后疗效较好的患者，是否具备保乳条件、手术范围能否适度缩小、腋窝处理是否存在降阶梯空间，都需要外科、内科、影像科、病理科和放疗科充分沟通后综合判断。

患者需求的变化也在推动乳腺外科角色升级。乳腺癌患者关注的不仅是肿瘤能否得到有效控制，也包括乳房外形、上肢功能、身体完整感、心理状态和长期生活质量。因此，现代乳腺外科治疗既要守住切缘安全和局部控制的底线，也要把功能保护、并发症预防、心理恢复和随访管理纳入整体考量。高质量的乳腺外科不只是完成一台手术，而是在MDT框架下为患者设计更连续、更合理、更个体化的全程治疗路径。

降阶梯治疗应建立在准确分层基础之上，肿瘤安全与功能保护需同步把握

季晓春教授：乳腺癌外科治疗的演进方向，是在确保肿瘤学安全的前提下，尽量减少不必要的组织损伤和功能代价。“降阶梯”并不意味着降低治疗强度或放松治疗标准，而是通过更准确的诊断、分期和疗效评估，把真正需要强化干预的患者识别出来，同时避免低风险患者接受过度手术。过去20余年，多项乳腺癌外科研究提示，在经过严格筛选的人群中，一些既往作为常规的手术措施可以减少甚至省略；与此同时，降阶梯能否顺利落地，也受到证据基础、医生认知、患者意愿和医疗环境等多因素影响^[2]。

从乳房手术层面看，保乳治疗、保乳整形和乳房重建的发展，使局部治疗逐渐由“扩大切除”走向“精准切除、形态维护与功能保护并重”。对于适合保乳的患者，保乳手术联合规范放疗可在保证肿瘤学安全的同时维持较好的乳房外形；对于需要乳房切除的患者，乳房重建也有助于改善身体意象和心理康复。当然，无论选择保乳还是重建，前提都应是病灶范围明确、切缘安全，并且后续放疗和系统治疗能够顺利衔接，不能为外观效果牺牲肿瘤控制。

腋窝处理是外科降阶梯表现最突出的领域之一。前哨淋巴结活检、选择性腋窝清扫、新辅助治疗后的腋窝再分期等策略，本质上都是希望在维持区域控制效果的同时，减少上肢淋巴水肿、肩关节活动受限、麻木疼痛等远期并发症。2024年关于腋窝降阶梯的研究也提示，随着影像评估、病理判断和局部区域治疗策略持续优化，腋窝管理正在由“全量清扫”转向更符合个体风险的精准适配^[3]。

需要强调的是，“少做手术”不能被简单理解为“更先进”——降阶梯必须建立在准确分层的基础之上。对于低风险患者，应尽量避免不必要的扩大切除和腋窝清扫；而对于肿瘤负荷较大、治疗反应欠佳或局部区域复发风险较高的患者，则不能因为追求微创或低创而削弱长期控制。肿瘤安全始终是基础，生活质量是重要目标，精准外科的价值就在于根据不同风险状态找到二者之间的合理平衡。

此外，术后功能保护应成为评价外科治疗质量的重要维度。乳腺癌术后患者可能长期面对上肢活动受限、淋巴水肿、慢性疼痛、瘢痕牵拉、肩背不适以及心理压力等问题。如果外科管理只停留在“手术顺利完成”，而忽视康复指导、护理支持、心理干预和随访管理，患者获益将明显被削弱。因此，外科治疗应与康复、护理、心理支持和长期随访共同构成完整路径，帮助患者在获得生存获益的同时，更好地回归日常生活。

术后管理是外科职责的延伸，骨健康协同管理需前移至随访与复发转移防控全过程

季晓春教授：乳腺癌手术结束，并不代表外科医生在患者管理中的作用终止——术后管理本身就是乳腺癌全程管理的重要环节。患者后续需要根据病理结果、分子分型和复发风险接受辅助治疗，同时也需要功能康复、并发症处理、心理支持和长期随访。由于外科医生常常是患者最早接触、信任度较高的专科医生之一，因此在持续随访和复发风险识别中具有不可替代的枢纽价值。

在术后随访中，外科医生可重点关注三类问题。第一类是局部区域复发风险，包括手术区域、胸壁、乳房残余腺体以及区域淋巴结是否出现异常变化；第二类是治疗相关并发症，如上肢淋巴水肿、肩关节活动受限、慢性疼痛、瘢痕牵拉以及重建相关问题；第三类是远处转移的潜在线索，例如持续性骨痛、夜间痛、活动能力下降、神经压迫症状或不明原因的功能改变。对于这些表现，不宜简单归因于“术后恢复”或“年龄因素”，而应结合患者病史、分期和分子分型及时评估。

进入复发转移阶段后，骨转移是乳腺癌患者中较常见、且显著影响生活质量的问题。病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗和骨手术等骨相关事件，会增加患者功能障碍，也可能影响系统抗肿瘤治疗的推进。因此，骨转移管理应尽量前移，不能等到严重骨事件发生后才被动处理。无论是否出现症状，患者应尽早开展影像评估、风险分层和多学科讨论；在胸腹盆增强CT等常规复查中，也应注意同步调阅CT+骨窗，观察骨质破坏、成骨性改变、骨皮质受累和潜在病理性骨折风险，必要时结合MRI、骨显像或PET/CT进一步明确。

对于骨转移患者，外科、骨科、放疗科、肿瘤内科、影像科以及疼痛与康复团队需形成紧密协同。有骨转移证据的乳腺癌患者应接受骨保护药物治疗，可选方案包括地舒单抗、唑来膦酸或帕米膦酸等^[4]。其中，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂具有较充分的循证依据。既往乳腺癌骨转移患者头对头Ⅲ期研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗可显著延迟或预防骨相关事件，使首次SRE发生风险降低18%，并使首次及后续多次SRE风险降低约23%^[5]。三项Ⅲ期研究整合分析进一步显示，地舒单抗组首次SRE中位发生时间为27.7个月，较唑来膦酸组的19.5个月延后约8.2个月^[6]。这些证据提示，骨保护治疗不仅是为了减少骨折、骨放疗或骨手术，更有助于保障后续系统治疗的连续性和患者整体管理质量。

值得关注的是，RANKL/RANK通路除参与破骨细胞活化和骨破坏外，也与骨转移微环境密切相关。2025年发表于Cancer Cell的研究提示，骨转移可通过破骨细胞来源的骨桥蛋白（OPN）在全身层面诱导免疫抑制状态，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；靶向破骨细胞或OPN通路可能恢复免疫治疗敏感性^[7]。这为骨微环境调控与系统抗肿瘤治疗协同提供了新的研究方向，但其临床转化价值仍需在前瞻性研究中进一步验证。

总体而言，乳腺外科在乳腺癌全程管理中的作用，不能被限定为“做完手术”。从早期局部治疗方案制定、术后功能恢复与并发症管理，到复发识别、转移相关事件防控和MDT协同，外科医生都可以发挥重要的连接作用。未来乳腺癌外科的发展，将更加精准、更加重视低创与功能保护，也将更深度地融入患者从诊断到长期管理的完整病程。

参考文献

[1] Loibl S, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35(2):159-182.
[2] Shubeck SP, Morrow M, Dossett LA. De-escalation in breast cancer surgery. NPJ Breast Cancer. 2022;8:25.
[3] Vanni G, et al. New Insight for Axillary De-Escalation in Breast Cancer Surgery: “SoFT Study” Retrospective Analysis. Curr Oncol. 2024;31(8):4141-4157.
[4] Van Poznak C, et al. Role of Bone-Modifying Agents in Metastatic Breast Cancer: ASCO-CCO Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35:3978-3986.
[5] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28:5132-5139.
[6] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48:3082-3092.
[7] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43:1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-WJH

07月25日

白文秀

平遥兴康医院 | 肿瘤科

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