前列腺癌骨转移是晚期前列腺癌最常见的转移部位，约80%的前列腺癌患者最终会发生骨转移[1]。一旦发生骨转移，不仅意味着疾病进入晚期阶段，更预示着患者将面临病理性骨折、脊髓压迫等一系列骨相关事件（SREs）的严重威胁。这些SREs的发生可导致患者生存期显著缩短、生活质量急剧下降[2]。然而，在临床实践中，一个长期存在的认知误区正悄然影响着无数骨转移患者的治疗决策与预后走向，即“痛了才治，不痛不治”。这一根深蒂固的传统观念使得大量患者在确诊骨转移后未能及时启动骨靶向治疗，从而错失了预防SREs的最佳窗口期。
2025年9月，首部《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》（以下简称“蓝皮书”）[1]基于全国范围内的大规模调研数据与循证医学证据，对这一临床困境进行了系统性的剖析，并联合专家组发出了倡议：确诊骨转移即启动骨靶向治疗，而非等待疼痛或SREs发生后再行干预。基于此，【肿瘤资讯】特邀中国医科大学附属盛京医院医院李振华教授，结合蓝皮书核心数据与最新循证证据，深入解读骨靶向治疗早期启用的科学依据与临床价值。
本期特邀专家——李振华 教授
中国医科大学附属盛京医院泌尿外科主任，教授、主任医师
中华医学会泌尿外科学分会委员
中国医师协会泌尿外科医师分会委员
辽宁省医学会泌尿外科学分会主任委员
中国研究型医院学会泌尿外科专业委员会常务委员
中国研究型医院学会微创外科专业委员会委员
辽宁省抗癌协会肿瘤泌尿专业委员会副主任委员
成骨性转移的“糖衣陷阱”与病理真相
“糖衣陷阱”：成骨性转移的特殊影像学变化
与其他实体瘤常见的溶骨性转移不同，前列腺癌骨转移以成骨性转移为主要特征[3]。在影像学检查中，成骨性转移灶往往表现为骨质密度增高，这种看似坚固的影像学表现极易造成一种错觉——骨结构仍在正常运转甚至更加致密。然而，这恰恰是成骨性转移最具欺骗性的“糖衣陷阱”。前列腺癌骨转移通过激活成骨与破骨的双重机制促进肿瘤生长。癌细胞分泌成骨因子如ALP、骨钙素等，促进“骨拟态”及骨硬化，同时通过分泌WNT蛋白、甲状旁腺激素相关蛋白等分子直接刺激成骨细胞的分化与增殖[4][5]。被肿瘤激活的成骨细胞产生大量RANKL，RANKL活化破骨细胞，破骨细胞分泌大量细胞因子，进一步促进骨转移灶增殖、同时加强骨质破坏，进而形成“RANKL恶性循环”。在这一过程中，成骨细胞的过度活化虽然表现为新骨形成，但所形成的却是结构紊乱、力学强度显著降低的病理性骨组织[6]。
简言之，影像学上看到的“密度增高”并非真正的骨质强化，而是一种病理性的异常成骨反应。这就解释了为何许多患者在影像学上骨转移病灶似乎稳定甚至好转的情况下，仍然发生了严重的SREs[7]。
“不痛”≠“无事”：沉默的骨破坏正在发生
正是由于上述病理特征，前列腺癌骨转移在早期阶段常常缺乏明显的临床症状。蓝皮书调研数据显示，相当比例的患者在确诊骨转移时并无明显骨痛主诉，但这绝不意味着骨骼处于安全状态。从病理生理学角度而言，骨破坏是一个渐进性的累积过程。在疼痛信号出现之前，骨小梁的微观结构可能经遭受了不可逆的损害，骨的生物力学性能持续下降[4]。当患者真正感受到骨痛时，骨破坏往往已经进展到了较为严重的阶段，此时再启动骨靶向治疗干预，虽仍有价值，但已错过了最佳的预防窗口期。
蓝皮书的调研数据也反映了临床对于骨靶向药物启动时机的认知误区：74.9%的受访医师表示是在患者出现骨痛后才启动骨靶向治疗治疗，更有20.1%的医师报告直至患者发生SRE后方才开始使用骨靶向治疗（表1）。“这种痛了才治”的临床实践模式，使得大量骨转移患者在确诊后的关键时期内暴露于SRE的高风险之中。
重塑目标：预防SRE，而非单纯止痛
从被动应对到主动防御：骨靶向治疗的治疗定位需要重新审视
长期以来，部分临床医师将骨靶向治疗视为一种“辅助对症”药物，主要用于缓解骨痛。然而，蓝皮书强调，骨靶向治疗的核心价值在于预防SRE的发生，而非对已有症状的姑息处理，这一理念转变具有根本性的临床意义。地舒单抗作为临床常用的骨靶向药物之一，其作用机制在于阻断RANK/RANKL通路，抑制破骨细胞的形成、功能和存活[8][9]。多项大型III期临床试验一致证实，地舒单抗能够显著延迟至首次SRE的时间，并降低多次SRE的发生风险[8][10]。
值得特别关注的是，骨靶向治疗的治疗获益不仅体现在转移性激素抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，也体现在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）这一前列腺癌治疗的关键窗口期。COU-AA-302研究的事后分析显示，在mCRPC阶段联用骨靶向药物可显著改善患者的总生存[11]；PEACE-3研究同样证实，mCRPC患者在新型内分泌治疗基础上加用骨靶向治疗可进一步提升疗效并延长患者生存期[12]。LATITUDE研究回顾性分析结果显示，针对mHSPC 患者，在内分泌治疗基础上联用骨靶向药物较不联用可推迟SRE发生8-9个月，延长OS达5.5个月[13]。这些循证证据共同指向一个明确的结论：骨靶向治疗应被视为骨转移综合治疗策略中不可或缺的组成部分，其地位不应被误认为“止痛药”或“辅助用药”。
黄金窗口期：确诊后3个月的关键意义
一项回顾性研究结果显示，前列腺癌患者确诊骨转移后3个月内的SRE发生率高达23%[14]，这意味着，近四分之一的患者在被诊断为骨转移后的短短90天内就将遭遇至少一次SRE事件，包括病理性骨折、脊髓压迫、需骨科手术或放疗干预等严重后果。而确诊后3个月内启动骨靶向治疗治疗，可使后续SRE发生风险显著降低38.3%[15]。换言之，在这关键的90天“黄金窗口期”内及时启用骨靶向治疗，可为患者带来实质性的骨骼保护效益；反之，若在此期间延迟或未启动治疗，患者将承受不必要的SRE风险。因此，对于合并骨转移的前列腺癌患者，应在确诊后尽早启动骨靶向治疗进行骨骼保护，而不应以有无骨痛作为用药指征。
单纯抗肿瘤治疗不足以替代骨骼保护
另一个需要澄清的临床误区是：随着阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌药物的广泛应用，部分医师认为强效的抗肿瘤治疗本身即可有效控制骨转移，因而无需额外使用骨靶向治疗。然而事实上，抗肿瘤治疗与骨骼保护是两个互补但不可相互替代的治疗维度。新型内分泌药物通过抑制雄激素信号通路来控制肿瘤细胞的增殖，但其对骨微环境中RANK/RANKL介导的破骨细胞活化过程并无直接抑制作用[9]。即使肿瘤负荷得到有效控制，但“RANKL恶性循环”仍可能持续进行，SRE风险依然存在。
因此，抗肿瘤治疗与骨靶向治疗骨骼保护应并行推进，二者协同方可实现对前列腺癌骨转移患者的全面管理，既控制肿瘤本身，又保护骨骼免受SRE侵害。
蓝皮书专家组联合倡议：三项核心行动准则
基于上述循证依据与调研发现，蓝皮书专家组经过深入讨论与审慎评估，就前列腺癌骨转移患者骨靶向治疗的启用时机提出了以下三项核心倡议：
倡议一：明确治疗目标，树立“防重于治”的理念
临床医师应充分认识到骨靶向治疗的首要治疗目标是预防SRE的发生，而非缓解骨痛等症状。在制定治疗方案时，应将骨骼保护纳入整体治疗策略的常规考量，而非视为可有可无的“附加选项”。患者教育方面，也应帮助患者及家属理解“无症状不代表无风险”的道理，提升治疗的依从性与主动性。
倡议二：确立“确诊即用”原则，摒弃“痛了才治”误区
对于经影像学检查（如骨扫描、CT、MRI或PET/CT）明确诊断存在骨转移的mCRPC 及 mHSPC 患者，无论当前是否存在骨痛症状或既往SRE史，均应在确诊后尽快启动骨靶向治疗治疗。特别是确诊后3个月的“黄金窗口期”，更是启动骨靶向治疗的关键时间节点，不应因等待症状出现而延误。
倡议三：寡转移状态不等于低风险，早期保护同样重要
即使是寡骨转移和非承重骨转移的患者，同样面临SRE发生的潜在风险，且随着疾病进展和治疗的延续，骨转移负荷可能逐渐增加。因此，寡骨转移患者亦应纳入骨靶向治疗早期保护的范畴，不应以“病灶少”为由推迟或放弃骨骼保护治疗。
结语
从“痛了才治”到“确诊即用”，这一观念的转变绝非简单的用药时机调整，而是对前列腺癌骨转移治疗策略的一次深刻变革。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》以翔实的调研数据和扎实的循证基础揭示了当前临床实践中存在的认知偏差与执行缺口，并为未来的规范化诊疗指明了方向。期待蓝皮书的倡议能够推动前列腺癌骨转移诊疗新理念在中国的广泛落地，让更多患者从早期的骨靶向治疗干预中长期受益。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书) [J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-815.
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