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医案集萃丨罕见病例——肝移植术后48个月，肝细胞癌肾上腺转移以"巨大血肿"首发

06月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝移植是肝细胞癌（HCC）最有效的治疗手段之一，但移植后仍面临肝内复发及肝外转移的风险。肝移植后肝细胞癌肾上腺转移（AM-HCC）是一种罕见疾病，当其作为唯一的肝外转移部位、尤其以腹膜后出血为首发表现时则更为罕见。本文报道了一例以肾上腺巨大血肿为首发表现的肝移植后孤立性肝细胞癌肾上腺转移病例，并首次基于PRISMA指南对该领域已发表文献进行了系统综述。

病史与临床表现

一名62岁男性，既往有丙型肝炎病毒（HCV）感染所致肝硬化病史，因发现两处符合肝细胞癌的肝脏病灶（肝S4B段，25 mm；肝S8段，18 mm）而接受随访，肝功能为Child-Pugh A级，移植前甲胎蛋白（AFP）为29.06 ng/mL。2018年，该患者接受了肝移植，手术过程顺利，无明显并发症。初始免疫抑制方案包括他克莫司、霉酚酸酯及糖皮质激素。术后影像学随访未见复发，AFP水平保持稳定。

肝移植后48个月，患者因突发左侧腹部疼痛、头晕及低血压就诊于急诊科。

检查与诊断

急诊CT扫描显示左侧肾上腺区一巨大高密度积液（133 mm × 118 mm × 134 mm），符合巨大血肿表现；同时可见一42 mm × 30 mm的异质性肿瘤，伴有活动性出血征象，符合左侧肾上腺转移。此时患者AFP已显著升高至42115.26 ng/mL，而其当时的免疫抑制方案仅为他克莫司单药。

医院随即行急诊栓塞术，成功止血（图1A）。随后按计划经腰部切口（lumbotomy）行左侧肾上腺切除术。术后恢复顺利，组织学检查证实为肝细胞癌肾上腺转移，伴淋巴血管侵犯，切缘阴性。

图 1 腹部CT扫描。A：冠状位CT显示左侧肾上腺区一巨大高密度积液（符合巨大血肿）及一异质性肿瘤（符合肝细胞癌肾上腺转移）。肾上腺转移灶（T）与血肿（H）；B：肾上腺切除术后14个月，左侧肾上腺区可见一约1 cm的肿瘤，符合局部复发

治疗与随访

术后患者开始接受依维莫司治疗。14个月后，影像学发现左侧肾上腺区一处约1 cm的局部复发灶（图1B），患者再次接受手术切除病灶。此后，研究团队将依维莫司更换为西罗莫司。术后6个月时，AFP一度升高至20000 ng/mL，随后在接下来的13个月内逐渐降至712 ng/mL。胸腹部扫描及骨扫描均未发现进一步复发的迹象。

文献系统综述：方法与结果

研究者遵循PRISMA指南，在MEDLINE（PubMed）、EMBASE、Cochrane、Latindex、Scielo及Koreamed等数据库中进行了不限语言的文献检索，检索时间更新至2024年12月31日。检索词为（"adrenal metastasis"、"hepatocellular carcinoma" 以及 "liver transplantation"）。由于本研究为系统综述，医院伦理委员会豁免了伦理审查。唯一的纳入标准为纳入肝移植后孤立性肝细胞癌肾上腺转移成年患者的任何研究；排除标准包括合并不同手术类型（肝切除与肝移植）的研究、未单独提供肾上腺转移数据的肝外转移研究、重复病例系列、调查及社论。

经文献检索共获得38篇文章，其中25篇与研究主题相关。最终仅14篇文章（共20例患者）符合评估标准（图2），加上本中心病例，共纳入21例患者。在文献计量层面，无一项研究为随机对照试验；13篇为单个病例报告，1篇为包含7例患者的回顾性病例系列。由于纳入研究均为无对照组的病例报告，纽卡斯尔-渥太华量表（专为队列及病例对照等分析性观察研究设计）并不适用，故未予采用。

图 2 PRISMA文献筛选流程图

纳入患者的中位年龄为56.1岁（四分位距IQR：23-72岁）。在性别信息可获得的13例患者中，男性11例（84.6%），女性2例。肝移植指征为：肝细胞癌合并乙型肝炎病毒（HBV）肝硬化11例、丙型肝炎病毒（HCV）6例、酒精性3例、隐源性肝硬化1例。9例患者可获得移植前AFP数据，中位值为48.6 ng/mL（IQR：2.9-187），其中5例（55.5%）为病理性升高。仅6例患者明确了Child-Pugh分级（A级2例、B级3例、C级1例）。12例患者记录了肝细胞癌肿瘤大小，中位值为4.6 cm（IQR：3.8-13）。21例患者中有7例不符合米兰标准。14例肝移植供体为脑死亡供体（66%），7例为活体供肝。

肝移植与肾上腺转移出现之间的中位时间为39.9个月（IQR：18-42.6）。9例患者可获得诊断时AFP数据，中位值为99.4 ng/mL（IQR：6.0-319.4）。转移灶位于左侧11例、右侧10例。与本病例不同，既往仅1例因血肿被诊断，其余均为偶然发现。19例患者接受了肾上腺切除术，其中2例采用腹腔镜入路，1例行肾切除术，另有2例接受放疗。

经中位30个月的随访（13例患者），10例存活且无复发，3例因疾病进展（肾上腺、骨及肝内复发，肺部复发，以及肝内复发）死亡。2例患者分别在8个月和12个月时出现对侧肾上腺转移，均经切除后存活且无复发。本中心病例出现局部复发，经切除后同样存活无复发。中位生存时间为29个月（IQR：24-38）（图3）。在Ha等的病例系列中，5年生存率为85.7%，3年复发率为28.6%。2例接受放疗的患者中，1例缺乏生存数据，另1例因多发复发于53个月时死亡。文献中虽使用了多种化疗及免疫治疗方案，但其疗效尚无法明确界定。

图 3 肝移植后肝细胞癌肾上腺转移已发表病例的生存曲线

肝移植后孤立性肝细胞癌肾上腺转移是一种罕见疾病，迄今文献报道仅21例，且多以单个病例形式呈现。其确切发病率尚不明确，文献报道介于约0.2%至2.3%之间。该病的诊断通常为偶然发现，多在移植后随访中通过肿瘤标志物升高和/或影像学检查被识别，但仅约半数患者伴有AFP升高。关于转移灶左右分布尚无定论，本综述中左、右侧各约占一半；有学者推测右侧病灶可能源于移植术中的种植播散，而左侧病灶则来自血行转移。值得注意的是，约三分之一的患者不符合米兰标准，这一因素与更高的复发风险相关。以肾上腺出血为首发表现极为罕见，本病例即属于这一罕见情形。

对于此类患者，治疗选择包括手术切除、消融治疗、放疗、系统治疗及姑息治疗。当病变局限于单一肾上腺、肝功能良好、无肝内复发或其他肝外转移、且患者可耐受手术时，肾上腺切除术是一种被广泛接受的治疗策略，腹腔镜入路通常为首选；而对于既往有腹部手术史、病灶巨大或合并血肿者，开放手术仍是合理选择。多项已发表系列研究显示，接受手术切除的肝移植后患者其生存获益明显优于理论生存期。然而，目前对于肾上腺切除术后单部位复发的处理及最佳治疗方案仍缺乏国际共识，亟需开展进一步研究予以规范。

参考文献

Ramia JM, Franco M, Alcázar C, Carbonell-Morote S, Rubio-García JJ, Rodríguez M, Pascual S, Melgar P, Villodre Tudela C. Adrenal metastasis of hepatocellular carcinoma after liver transplantation: Case report and systematic review of literature. World J Transplant. 2026;16(2):116999. doi:10.5500/wjt.v16.i2.116999

责任编辑：古木
排版编辑：古木

06月23日

余枫贤

桂平市人民医院 | 肿瘤科

肝移植是肝细胞癌（HCC）最有效的治疗手段之一，但移植后仍面临肝内复发及肝外转移的风险

06月23日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

06月22日

吴向荣

石家庄市平安医院 | 肿瘤内科

肝移植是肝细胞癌（HCC）最有效的治疗手段之一