骨转移是乳腺癌晚期最常见的远处转移类型之一，直接影响患者活动能力、治疗连续性与长期生活质量。随着乳腺癌系统治疗水平不断提升、患者生存期持续延长，骨转移管理也正在从过去“出现并发症再处理”逐步走向“早识别、准评估、规范治、长期管”的全程管理框架；与此同时，骨微环境研究的进展也为骨保护治疗的临床价值与系统治疗的协同提供了新视角。围绕骨转移在乳腺癌全程管理中的临床意义、规范化治疗的关键环节，以及未来研究方向，【肿瘤资讯】特邀浙江省肿瘤医院曹文明教授结合临床实践与最新循证证据，系统解读乳腺癌骨转移全程管理的关键命题与前沿进展。
浙江省肿瘤医院乳腺内科
浙江省卫健委“肝转移性乳腺癌”临床创新团队临床负责人
中国抗癌协会乳腺癌专委会青年专家
浙江省细胞生物学学会肿瘤生态学专委会主委
浙江省抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主委
浙江省遗传学会生殖相关肿瘤和遗传专委会副主委
浙江省抗癌协会抗癌药物专委会副主委
浙江省抗癌协会肿瘤转移专委会常委
浙江省抗癌协会肿瘤微环境专委会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员
浙江省抗癌协会肿瘤临床药学专委会委员
浙江省卫生高层次人才“医坛新秀”培养对象
美国MD安德森癌症中心访问学者
主持浙江省“领雁”研发攻关计划、委省共建重点项目等课题10余项，以第一或通讯作者(含并列)在J Clin Oncol、Nat Commun等杂志发表SCI论文20余篇，BMC Cancer杂志编委
骨转移在乳腺癌全程管理中具有关键意义，应将早期识别与规范化评估纳入诊疗主线
曹文明教授：乳腺癌骨转移在临床上具有非常重要的全程管理意义。它既是晚期乳腺癌常见的疾病表现，也是影响患者活动能力、治疗连续性和生活质量的关键因素。骨转移可能导致病理性骨折、脊髓压迫等，以及需要骨放疗或骨手术等骨相关事件（SRE）——这些问题一旦发生，不仅增加患者痛苦，也会明显影响后续抗肿瘤治疗节奏[1,2]。
因此，乳腺癌骨转移不能仅理解为“疾病已经转移到骨骼”，而应纳入乳腺癌全程管理框架中综合评估。对一部分激素受体阳性、骨为主要转移部位或骨转移负荷相对可控的患者，经过规范、系统的治疗以及骨保护治疗，疾病可以进入相对长期稳定的状态。此时管理目标不仅是延长生存，也包括尽量减少骨相关事件、维持功能状态，并帮助患者在较长时间内保持较好的生活质量。
当前强调早期识别和规范化评估，首先是因为骨转移相关风险具有一定的隐蔽性。有些患者影像学已出现骨破坏但症状并不典型；也有些患者将持续的腰背痛、髋部痛或夜间疼痛误认为劳累、退行性病变或骨质疏松，直到出现骨折、神经压迫或活动受限才就诊。对于既往有乳腺癌病史，并出现持续或进行性骨痛、承重骨疼痛、神经症状或不明原因功能下降的患者，应及时进行针对性评估，避免延误干预窗口。
规范化评估的重点，是把“发现骨转移”进一步转化为“评估风险与制定路径”。临床上需要结合肿瘤分子分型、既往治疗史、症状变化、骨病灶部位及数量、溶骨/成骨特征、承重骨或脊柱压迫情况以及是否合并内脏转移等因素进行综合判断。必要时还应通过骨扫描、CT联合骨窗、MRI或PET-CT等影像学手段明确病灶范围与并发症风险；对于诊断不典型或可能影响后续治疗决策的病灶，也应进行病理确认。
从机制上看，乳腺癌骨转移并非简单的肿瘤细胞“落脚”于骨，而是肿瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞、骨髓基质细胞与免疫细胞相互作用的结果。RANKL/RANK通路在破骨细胞形成和骨吸收过程中具有关键作用，肿瘤细胞与骨微环境之间的恶性循环会进一步加重骨破坏与肿瘤进展[3]。这也提示，早期识别骨转移的意义不仅是尽早发现病灶，更是尽早进入以系统治疗、局部控制和骨保护为核心的规范管理。
骨转移规范化治疗应建立在多目标管理之上，系统治疗、骨保护与局部治疗需协同推进
曹文明教授：乳腺癌骨转移的规范化治疗应建立在多目标管理基础上。系统抗肿瘤治疗仍是控制疾病进展的核心，但对于骨转移患者而言，仅有肿瘤缩小或肿瘤标志物下降并不够，还要同步关注骨骼稳定、疼痛控制、神经功能保护、活动能力维护与骨相关事件预防。ESMO骨健康指南也强调，骨保护治疗应成为标准治疗的重要组成部分[4]。
第一，系统治疗需根据乳腺癌分子分型与既往治疗情况进行个体化选择。对于HR阳性/HER2阴性、HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，内分泌治疗、靶向治疗、化疗、ADC和免疫治疗等策略的选择各有不同。骨转移管理应与系统治疗密切衔接，而不是在抗肿瘤治疗之外另起一条治疗路径。尤其对于骨为主要转移部位的患者，长期稳定可耐受的系统治疗方案往往是维持疾病控制的基础。
第二，应尽早评估并预防骨相关事件。有骨转移证据的乳腺癌患者应接受骨保护药物治疗，例如地舒单抗等。这类治疗的价值不应仅被理解为“缓解骨痛”，而是通过抑制骨吸收、降低骨骼并发症风险，帮助患者维持活动能力和后续治疗连续性。其中，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂能够特异性阻断RANKL介导的破骨细胞形成、功能与存活，是骨保护治疗中的重要选择之一[5]。
第三，局部治疗需根据症状与力学风险分层介入。对于局限性疼痛、脊柱或承重骨受累、存在病理性骨折风险或神经压迫风险的患者，放疗、骨科手术、姑息治疗和康复治疗都可能发挥作用。临床应避免两种倾向：一是仅依赖止痛药而忽视骨稳定性的评估；二是只看到影像病灶而忽视患者当前系统治疗的需求和整体预期。理想路径是在MDT框架下明确局部治疗与系统治疗的先后顺序。
第四，骨保护治疗应强调“早、规范、可持续”。在乳腺癌骨转移患者头对头Ⅲ期研究中，地舒单抗较唑来膦酸可显著延迟或预防SRE发生，使首次SRE发生风险降低18%，首次及后续多次SRE风险降低约23%[5]。三项Ⅲ期研究整合分析进一步显示，地舒单抗将首次SRE中位时间延长至27.7个月，较唑来膦酸组19.5个月推迟约8.2个月[6]。这些数据提示，对于适合接受骨保护药物的患者，规范骨保护治疗有助于把骨事件风险管理前移，而非等到骨折、脊髓压迫或反复骨放疗后再行补救。
第五，安全性管理同样是规范治疗的重要组成部分。使用骨保护药物前应进行口腔评估，并处理潜在感染或轻度的牙科问题；治疗期间需要关注颌骨坏死、低钙血症、肾功能、钙与维生素D的补充以及用药依从性。对于肾功能受限、静脉输注不便或长期门诊管理的患者，地舒单抗皮下注射、无需按肾功能调整剂量等特点也可作为方案选择时的现实考量之一。但具体用药仍需结合患者肾功能、低钙风险、口腔状况、药物可及性和长期管理能力综合判断。
骨转移管理正从急性并发症处理走向长期慢病化，骨微环境研究为未来治疗提供新方向
曹文明教授：随着乳腺癌治疗手段不断进步，越来越多的骨转移患者能够获得较长生存，骨转移管理也逐渐从急性并发症的处理转向长期化、慢病化的管理。未来提升的方向，首先是建立更稳定的全程管理路径——把初始评估、风险分层、系统治疗、骨保护、局部治疗、疼痛康复、随访监测和患者教育整合起来，而不是依赖患者出现症状后再被动就诊的模式。
在早期识别层面，需进一步明确随访和再评估的触发点。对既往骨转移患者，应根据病灶部位与治疗阶段合理安排定期复查、疼痛评分、功能评估和骨保护药物随访的时间点，使风险变化能够被及时捕捉。
在长期管理层面，应更加重视真实世界中的依从性和连续性。如果患者不了解骨保护治疗的目的，可能会在疼痛缓解和影像稳定后自行减量，甚至中断治疗。因此，医疗团队需用清晰可理解的语言向患者解释：骨转移管理并不是“只在疼痛时处理”，而是持续降低骨相关事件、保护功能，并保障系统治疗顺利推进。
此外，也需把功能结局一并纳入骨转移管理的评价体系。传统评估更多关注肿瘤控制和影像变化，但患者真正关心的还包括能否行走、能否睡眠、是否需要长期阿片类药物、是否能够独立生活、能否避免骨折和脊髓压迫。对于乳腺癌骨转移患者，疼痛评分、骨相关事件评分、活动能力评估、跌倒风险与生活质量量表等指标，应逐步成为临床路径和真实世界研究中的重要结局。
骨微环境研究也可能为未来治疗带来新的思路。近年来的研究显示，骨并不是被动承受转移的“支架”，而是具有活跃免疫、造血、基质和代谢调控功能的器官。相关综述指出，骨与骨髓微环境的改变不仅影响骨内转移灶，也可能通过造血和免疫细胞重塑影响全身转移生态[7]。这提示未来骨转移治疗可能不只围绕“抑制骨吸收”，还可能进一步探索骨-免疫-肿瘤之间的系统性调控。
值得关注的是，2025年Cancer Cell的研究提示，骨转移可通过破骨细胞来源的骨桥蛋白（OPN）诱导全身免疫抑制状态，削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；在模型和临床队列分析中，阻断破骨细胞生成或OPN通路可能恢复免疫治疗敏感性[8]。这一发现仍需更多临床研究验证，但它从机制层面提示，以地舒单抗为代表的RANKL通路干预，未来或许不仅具有骨保护意义，也可能成为理解骨微环境与系统治疗协同的重要研究切入点。
总体而言，乳腺癌骨转移全程管理的提升方向，是让“早识别、准评估、规范治、长期管”真正落到流程中——通过早期识别与分层评估把握干预窗口，通过系统治疗、骨保护与局部治疗的协同实现多目标管理，并通过长期随访、依从性管理和功能结局评价，让骨转移患者在更长生存期内保持更好的生活质量。
[1] Pang L, Gan C, Xu J, et al. Bone Metastasis of Breast Cancer: Molecular Mechanisms and Therapeutic Strategies. Cancers (Basel). 2022;14(23):5727.
[2] Bonotto M, Gerratana L, Poletto E, et al. Breast Cancer with Bone Metastasis: Molecular Insights and Clinical Management. Cells. 2021;10(6):1377.
[3] Coleman RE, Croucher PI, Padhani AR, et al. Bone metastases. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):83.
[4] Coleman R, Hadji P, Body JJ, et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020;31(12):1650-1663.
[5] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[6] Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
[7] Jackett KN, Browne AT, Aber ER, et al. How the bone microenvironment shapes the pre-metastatic niche and metastasis. Nat Cancer. 2024;5:1800-1814.
[8] Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.
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