前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，淋巴结是其转移的重要途径。随着诊疗理念的深化，目前前列腺癌的治疗模式正从单纯的手术根治向“分期分层、全程管理”的精准医学模式转变。对于局限性前列腺癌患者，根治性前列腺切除术（RP）联合扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）策略是实现治愈的重要方法之一；而对于术后复发进展至骨转移或初诊即发现骨转移的患者，及时启用骨靶向药物、预防骨相关事件（SRE）同样至关重要。本期，【肿瘤资讯】特邀河北医科大学第三医院马建国教授，分享我国前列腺癌患者淋巴结转移的状况与预后分层，梳理PSMA PET/CT引导下淋巴结清扫策略，同时结合最新循证证据探讨地舒单抗等骨靶向药物在前列腺癌骨转移治疗中的临床价值，以期为临床实践提供参考。
河北医科大学第三医院泌尿外科主任
河北省医学会男科学分会第五届委员会副主任委员、河北省生物医学工程学会泌尿男科专业委员会第一届副主任委员、河北省医学会泌尿外科学分会第一届微创学组委员、河北省医师学会男科学分会委员、河北省性科学学会性医学专业委员会第一届委员会常务委员、河北省急救医学会第一届泌尿外科专业委员会常务委员、石家庄市医学会第七届泌尿外科专业委员会常务委员、河北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员、河北省数理医学会学会第一届理事会理事、《中国性科学》杂志第六届编委会编委，美国维克森林大学访问学者。
我国前列腺癌患者的淋巴结转移与预后状况
近年来，我国前列腺癌的年发病率呈现快速增长状态。除骨骼外，淋巴结也是常见转移部位之一，数据显示新诊断的前列腺癌病例中约10%有淋巴结转移[1]。此外，由于我国前列腺癌早期筛查比例较低，局部晚期前列腺癌患者占比约为30%[2]，因而我国接受RP的患者相对分期比较晚，肿瘤恶性度高，淋巴结转移的风险也较大。
前列腺癌细胞的淋巴转移是一个复杂而精密调控的过程，淋巴结转移往往预示着预后不良，疾病特异性生存率和无生化复发生存率显著降低[3,4]。值得注意的是，淋巴结微环境中的各种因素也会影响癌细胞的存活和增殖能力。数据显示[5,6]，初诊淋巴结转移前列腺癌患者的5年生存率均超过90%，而对于去势抵抗的仅伴有淋巴结转移的患者，其中位生存时间仅为31.6个月。此外，前列腺癌根治术后复发患者中，仅出现盆腔淋巴结转移及局部复发者的生存结局亦显著优于骨转移和内脏转移患者[7]。总体而言，尽管淋巴结转移提示预后较差，但与存在骨转移或内脏转移的患者相比，仅有淋巴结转移者的预后仍然较好。值得注意的是，其预后还与转移淋巴结的数目、大小及部位有关。通常，转移淋巴结数目≤3个的患者预后明显优于>3个的患者。
RP中淋巴结清扫的策略及PSMA PET/CT引导下的精准操作
RP中淋巴结清扫的价值
对于局限性前列腺癌接受RP的患者来说，能否准确评估并合理处理盆腔淋巴结，直接关系到分期准确性、预后判断及后续治疗决策。因此，ePLND作为目前评估淋巴结受累的最精确手段，其策略选择与精准实施至关重要。其临床价值主要为淋巴结清扫的范围更大，切除的引流淋巴结更多，用于纠正分期的精确度则更佳。通过ePLND发现淋巴结转移仅局限在盆腔区域者（pN1疾病），其预后显著优于已转移至腹膜后（M1a期）的患者[8]。其次，结合Gleason评分及淋巴结转移情况，可更准确地预判患者的复发概风险；再者，清扫结果能可进一步指导后续治疗决策；最后，切除阳性的淋巴结本身就具有治疗作用。需强调的是，无论是否进行RP，盆腔淋巴结转移的存在始终是局限性前列腺癌患者预后不良的指标[9]。也正因如此，在RP中实施规范的淋巴结清扫才具有更重要的意义。
RP中淋巴结清扫的优势人群及策略
在进行RP时，首先需要对淋巴结转移风险进行评估。目前各类指南中推荐的评估淋巴结转移风险模型为Briangti、Roach公式及MSKCC列线图等。2026欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南显示[10]，对于低危患者（PSA<10 ng/ml， Gleason评分≤6，临床分期为cT1–T2a），指南明确不建议进行淋巴结清扫；而对于中危和高危患者，临床决策则依靠量化风险评估，若Briangti列线图或Roach公式中预测的淋巴结转移风险≥5%，推荐进行ePLND。美国NCCN指南推荐使用MSKCC列线图，如果MSKCC风险≥2%，则需要进行淋巴结的清扫；如果MSKCC风险<2%,则不需要进行淋巴结的清扫[11]。
目前进行淋巴结清扫的手术方式有3种——开放式手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术，其在淋巴结清扫方面并未显示明显的差异，但是无论何种手术方式，精细且高质量的淋巴结清扫是提高疗效和减轻并发症的关键[12]。因此，术中除需明确清扫范围外，更应严格把控病理标本的取材与报告质量。对于高危患者，若影像学或术中证实存在盆腔外淋巴结受累（阳性淋巴结超出盆腔范围），应实施超扩大淋巴结清扫术。现有循证医学证据提示[12]，当淋巴结转移风险≥30%时，可考虑行超扩大清扫，其范围通常涵盖髂总淋巴结及骶前淋巴结区域。
PSMA PET/CT在淋巴结清扫中的价值
此外，随着检测技术的成熟，PSMA PET/CT作为一种新兴的分子影像技术，在前列腺癌淋巴结清扫中展现出独特的临床价值。首先，其特异性高达95%[13]，可显著降低假阳性率，从而避免不必要的扩大清扫；其次，该技术可清晰检出传统影像（如CT、MRI）难以发现的微小或位置隐匿的转移灶，有助于更早、更准确地预测手术区域内的淋巴结转移情况，弥补常规影像在术前分期中的不足；再者，PSMA PET/CT的阴性预测值约为80%[14]。因此，低危患者若检查结果为阴性，则可避免行ePLND，以减少手术创伤及相关并发症。鉴于此，PSMA PET/CT可有效指导ePLND的个体化实施，为患者制定最适的清扫边界，助力精准治疗。但需注意的是，PSMA PET/CT仍可能漏诊<5mm的微小转移灶，检查费用较高且尚未完全普及，未来仍待进一步探索以扩大临床应用范围。
骨靶向药物在前列腺癌骨转移中的临床价值与优化策略
众所周知，骨骼是前列腺癌最主要的转移部位。对于根治术后复发进展至骨转移或晚期前列腺癌骨转移人群，一经影像学确认，即应立即启动以地舒单抗等为代表的骨靶向药物治疗[15]。如不进行骨靶向治疗，近半数在2年内会发生脊柱压迫、病理性骨折、骨转移灶相关的外放射治疗及外科手术干预等骨相关事件（SREs）[16]。研究表明[17]，SREs的发生降低了前列腺癌患者的生活质量，增加了死亡率，加重了医疗负担。因此，骨靶向药物在晚期患者的综合治疗中也扮演着不可或缺的角色。
临床上治疗前列腺癌骨转移的目标，以预防和减少SREs的发生，提高患者生活质量为主。地舒单抗等骨靶向药物可显著降低SREs风险。我国多中心回顾性队列研究证实[18]，骨转移诊断后3个月内启用骨靶向药物，可将SREs发生率从42.3%显著降至4.0%（P<0.05）。此外，COU-AA-302研究事后分析还证实[19]，与未使用骨靶向药物治疗的患者相比，接受内分泌治疗+骨靶向药物治疗可显著改善晚期前列腺癌患者的总生存期（OS，HR 0.75；P=0.01）。目前，地舒单抗已获NCCN[11]和CSCO[20]等国内外权威前列腺癌指南优选推荐。
随着多学科诊疗（MDT）已成为国内外指南共同推荐的规范化诊疗模式，此背景下，制定更个体化的“系统治疗+骨靶向药物+局部治疗”联合方案、探索新型内分泌治疗治疗策略，以及AI技术的融合应用等，可使骨转移患者在有效控制疾病进展的同时，最大程度改善生活质量与预后。
小结
前列腺癌外科治疗已迈入以精准根治、功能保留与生活质量为核心的个体化时代。淋巴结管理中，基于风险模型与PSMA PET/CT导航的扩大清扫，实现了精准分期与治疗获益。骨转移治疗中，地舒单抗等骨靶向药物践行“发现即启动”策略，可有效预防骨相关事件并带来生存获益。未来应贯穿“精准根治→分层管理→骨健康保护”的全程理念，推动肿瘤控制与功能保全的双重获益，实现患者长期生存与生活质量的整体提升。
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