在当前结直肠癌（CRC）的临床诊疗规范中，基于微卫星状态或错配修复状态的分子分型已成为制定治疗策略的核心前提。然而，占结直肠癌患者绝大多数的微卫星稳定型（MSS）或错配修复完整型（pMMR）患者，因其肿瘤微环境多呈现免疫“冷”特征，新辅助阶段的治疗探索长期面临瓶颈。传统的单纯新辅助化疗方案在这类局部晚期结肠癌（LACC）患者中的病理完全缓解（pCR）率相对有限，难以进一步满足临床对于深度缩瘤和长期生存的期望。
面对这一临床痛点，由复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授与章真教授作为Leading PI的TORCH-C研究突破了结肠癌传统上不常规进行放疗的解剖学限制，探索性地将“短程放疗+化疗+免疫治疗”的联合模式引入pMMR/MSS型结肠癌的新辅助治疗中，为该领域的临床干预提供了全新的破局思路。
本期圆桌对话特邀中山大学肿瘤防治中心陈功教授担任主持人，与TORCH-C研究的两位Leading PI——蔡三军教授与章真教授展开深度对谈。三位结直肠癌领域的资深专家共同梳理了TORCH-C研究背后的科学逻辑、底层技术支撑，以及这一探索性方案对未来结直肠癌诊疗路径的潜在影响。
中国抗癌协会大肠癌专委会前任主委
CSCO肿瘤营养专委会前任主委
CSCO大肠癌专委会副主委
中国医师协会MDT专委会副主委
上海市疾病控制中心大肠癌专委会主委
上海市抗癌协会大肠癌专委会前任主委
复旦大学大肠癌诊治中心主任
复旦大学肿瘤医院大肠癌多学科首席专家
2019年第三届国之名医-卓越建树奖
复旦大学肿瘤医院放疗中心主任，博士生导师
中华医学会放射治疗专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会主任委员
CSCO放射治疗专委会副主任委员
第九届上海医学会放疗专委会主任委员
上海市抗癌协会放疗专委会主任委员
上海市领军人才
全国巾帼建功标兵
中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
2015-2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员
广东省抗癌协会大肠癌专委会前任主任委员
2019年第三届“国之名医.优秀风范”获得者
CSCO结直肠癌专委会副主任委员、秘书长
CSCO结直肠癌指南专家组副组长、执笔人
CSCO微创外科专委会、老年肿瘤防治专委会副主任委员
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
第一或通讯作者发表论文：
Dis colon & rectum, J Cancer Res Clin Oncol, Ann Oncol, Int J Colorectal Dis, BMC Cancer, Cancer, British J Cancer, Plos ONE, Chinese Journal of Cancer(Cancer Communication.), Scientific Report, Cancer Medicine, NEJM (通讯)，J Haemtology & Oncology, ImmunoOncology, Lancet Gastroenterol Hepatol，Cancer Cell
一、 科学逻辑与源起：
直肠癌经验向结肠癌的转化探索
陈功教授：在当前的肠癌临床诊疗中，dMMR/MSI-H（错配修复缺陷/微卫星高度不稳定）与pMMR/MSS的分类施治已成为无论早期还是晚期治疗的基本共识。
对于pMMR/MSS型结肠癌，新辅助治疗的最佳策略一直处于探索阶段。回顾过往研究，针对这一人群的单纯新辅助化疗多未能取得显著改善预后的结果。例如国际上大规模的FOxTROT研究、国内由中山医院等单位牵头的OPTICAL研究，以及欧洲的NeoCol研究，其最终生存获益均未达预期。这提示临床医生：单纯的细胞毒性化疗可能并非突破此类患者围手术期疗效瓶颈的唯一途径。
与此同时，针对pMMR/MSS型直肠癌患者，采用短程放疗（SCRT）联合化疗与免疫治疗的“TORCH模式”取得了良好的近期疗效。基于此，在蔡三军教授和章真教授的带领下，复旦大学附属肿瘤医院MDT（多学科诊疗）团队提出了一个具有转化意义的构想：将TORCH研究在直肠癌中验证的联合治疗模式，拓展应用于结肠癌。
请问蔡三军教授，作为TORCH-C研究的Leading PI之一，请您分享一下这项研究当初是如何启动的？其背后的核心驱动逻辑是什么？
蔡三军教授：在单纯化疗时代，结肠癌的新辅助治疗虽然进行过广泛探索，但总体进展相对缓慢。相比之下，直肠癌的新辅助治疗体系——包括术前放化疗、强化新辅助化疗以及全程新辅助治疗（TNT），总体进步明确。
随着免疫检查点抑制剂的应用，dMMR型患者在新辅助治疗中展现了优异的应答率。但对于占绝大多数的MSS型患者，无论是在晚期一线还是后线治疗中，单用免疫药物的客观缓解率均相对有限。然而，当放疗、化疗与免疫治疗联合应用时，有望在MSS型患者中产生明确的协同抗肿瘤效应。
在直肠癌TORCH研究中，我们观察到了56%的完全缓解（CR）率。这一数据促使我们思考：过去较少在结肠癌中使用的放疗，是否具备重新评估的应用价值？
以往结肠癌不常规应用放疗的主要限制在于解剖因素：结肠活动度大且周围毗邻对放射线敏感的小肠等脏器，难以耐受传统长程放疗的高剂量照射。但TORCH模式采用的是短程大分割放疗模式，其对周围正常器官的放射生物学影响与长程放疗存在差异。考虑到MSS型肿瘤可能需要放疗介入来调节免疫微环境，我们开始评估该模式在结肠癌中的可行性。与此同时，基于章真教授在放射肿瘤学领域的专业评估与技术支持，团队确认了该方案的技术可行性，从而正式启动了TORCH-C研究。
二、 突破解剖限制：
现代放疗技术的革新与临床可行性
陈功教授：在传统肿瘤学认知中，基于解剖位置和生物学特性的差异，结肠癌和直肠癌多遵循“同病异治”的原则。TORCH-C研究的开展，从系统治疗和免疫调节的角度，为两种疾病的综合干预提供了“异病同治”或“同病同治”的探讨空间。
请问章真教授，作为放疗专家，当蔡教授提出结肠放疗的构想时，您是如何进行专业考量的？
章真教授：在提出这一构想之初，团队确实需要面对传统治疗理念的考问。在直肠癌中，放疗的初始目的是降低局部复发率，近年来逐渐演变为提高肿瘤退缩以争取器官保留。而在结肠癌中，局部复发率相对较低，外科切除的难度也不及低位直肠癌，因此放疗的必要性一直未被广泛认可。
但随着治疗理念的进步，我们需要在免疫治疗发展的背景下重新审视干预策略。在追求高质量生存的今天，临床目标已不仅限于“可切除”，还包括如何实现“创伤更小的切除”和“更优的长期预后”。团队开始探讨：是否有一部分高危局部晚期结肠癌患者，能够通过新辅助放化免联合治疗，获得更显著的肿瘤降期，从而缩小手术范围，或将部分临界可切除的肿瘤转化为可实现R0切除的状态？这成为研究向结肠癌拓展的核心临床初衷。
其次是现代放射治疗技术的长足进步使得结肠癌放疗成为可能。与盆腔内相对固定的直肠不同，结肠（包括升、横、降结肠）在腹腔内活动范围较大，其位置随呼吸节律、肠道蠕动等因素时刻发生变化。如何在保证靶区精准照射的同时，最大程度降低对周围正常肠管的辐射剂量，是技术实施的核心挑战。
目前，我们常规应用了图像引导放疗技术，并结合了人工智能（AI）辅助系统。该技术体系使得团队能够实现“All-in-one（一站式）”流程——患者在同一治疗床上即可完成CT定位、靶区勾画、计划设计到治疗实施的全过程，有效减少了因时间间隔导致的解剖位置偏移。
更重要的是，研究中应用了自适应放疗技术（ART）。由于结肠位置具有不确定性，团队在患者每天接受治疗前，均需重新获取影像并在线调整放疗计划，以匹配当天的实际解剖位置，确保放射剂量的精准投递。因此，这一研究设计的落地，是内科学、外科学与放疗技术进步相结合的产物。
三、 pCR率的评估与患者入组的临床考量
陈功教授：在直肠癌的新辅助治疗中，有Meta分析认为pCR率的提高并不能转化为生存期的改变。我个人一直不赞同这个观点。传统的直肠癌新辅助治疗，pCR率往往只有13%~15%。这意味着在一项研究中，有85%的患者不是pCR，由于非pCR患者占绝大多数，整体随访结果自然容易呈现阴性。但是，如果我们能够把pCR率大幅度提高，情况就会完全不同。达到pCR的患者其5年生存率通常在90%以上。如果一项研究能把pCR率提升到45%以上，它就很有可能改变这部分患者的远期预后，使整体研究呈现阳性。
在今年的ASCO年会上，TORCH-C研究的结果非常令人振奋。蔡教授，作为外科医生，在开始设计这项研究并选择入组人群时，您是如何考量的？
蔡三军教授：在结肠癌中开展包含放疗的新辅助研究，确实需要严谨的临床依据和明确的患者获益考量。研究的核心假设在于：如果该模式能够在结肠癌中重现直肠癌中观察到的较高pCR率，将为患者带来明确的临床获益，包括降低局部复发风险、缩小手术切除范围等。
在入组标准上，研究团队采取了严格的分层筛选方法。TORCH-C研究并未纳入常规的、相对易于手术切除的Ⅱ期或早期Ⅲ期患者，而是聚焦于存在较高复发风险的局部晚期患者，如临床评估为cT4期，或伴有明显融合、肿大的区域淋巴结转移人群。
对于此类局部进展较晚的患者，如果初始直接进行手术，可能面临切除范围大、手术难度高，甚至难以保证切缘阴性（R0切除）的风险。在国内外权威临床指南中，此类患者也是新辅助治疗的主要推荐人群。
在既往的临床研究中，单纯化疗在MSS型局部进展期结肠癌患者中的pCR率普遍低于15%。在这一历史数据基线上，如果一项新的联合治疗方案能将pCR率提升至30%甚至45%以上，其本身就已具备了重要的临床探讨价值。这为患者提供了一种有望获得更深缓解的新路径。
四、 ASCO年会数据披露：
核心疗效与安全性分析
请章真教授介绍一下TORCH-C研究在今年ASCO年会上的更新结果。
章真教授：TORCH-C研究数据在今年ASCO年会上以Poster（壁报）形式进行了展示。作为一项探索性的Ⅱ期随机对照研究，其结果为结肠癌的围手术期治疗提供了重要的循证医学参考。
研究入组患者多为局部进展期，部分患者在入组前已出现梗阻症状并接受了造口手术，这反映了此类患者对高效降期治疗的迫切临床需求。在方案设计上，对照组接受标准新辅助化疗，随后进行手术。试验组则接受短程大分割放疗，随后序贯化疗联合斯鲁利单抗（PD-1抑制剂），再进行手术。数据显示，放化免组的pCR率达45.3%，对照组的pCR率为10%。
安全性与耐受性方面，凭借自适应放疗技术的精准实施，试验组患者对短程放疗的依从性极佳，完成率达到100%。在不良事件（AE）方面，两组最常见的3~4级不良事件均为免疫或化疗相关的血小板减少症，整体安全性处于可控范围。
尽管近期病理学缓解数据优异，但医学研究必须保持严谨的态度：在结肠癌中，近期pCR率的提升能否顺利转化为患者长期生存获益，仍需长期随访数据的确证。
目前初步的无病生存（DFS）随访数据提示，化疗对照组亦保持了稳定的生存趋势，两组在远期生存上的差异尚未完全呈现。因此，团队已规划开展更大规模的Ⅲ期临床研究（TORCH-C2），以进一步论证该治疗模式的远期预后价值。
同时斯鲁利单抗能更有效地通过内吞作用减少T细胞表面的PD-1受体密度，实现快速且强效的免疫激活。且能更好地保留CD28共刺激信号，增强下游AKT蛋白活性，促进T细胞的持续活化与增殖。这种差异化优势，有助于我们能够在pMMR型“冷肿瘤”结肠癌中取得更大突破。
五、 学术视野拓展：
未来探索方向与多学科干预策略
陈功教授：国际上的部分学者在研究初期对小样本、单中心的探索性研究往往持有谨慎的评估标准。但随着国内外多个类似机制的小样本研究在MSS型结直肠癌中陆续得出相近的客观数据（即通过放化疗联合免疫治疗可显著提升缓解率），这表明了该联合策略具有确切的生物学与临床应用基础。
面对MSS型结直肠癌的治疗难点，未来应如何借助TORCH系列研究的经验，进一步优化治疗策略？
蔡三军教授：部分西方学者在肿瘤内科领域更侧重于晚期、后线转移性结直肠癌的靶向药物联合探索；而在新辅助阶段的综合治疗布局相对较少。这为中国学者在围手术期开展前瞻性探索提供了契机。
如果临床研究反复论证了药物联合放疗能够实现极高比例的肿瘤退缩，外科手术的干预时机和方式也应随之优化。随着新辅助治疗（特别是TNT模式）的深入应用，未来治疗将更倾向于以多学科评估为先导。通过联合治疗实现肿瘤完全退缩的患者，或可谨慎探索“观察等待”策略；对于肿瘤显著缩小但未完全消失的患者，可实施更为微创、保留功能的手术。
陈功教授：在现有放化免联合方案的基础上，放疗的分割模式是否有进一步优化的空间？此外，在单免疫检查点抑制剂的基础上，若引入双免疫联合治疗，是否可能带来额外获益？
章真教授：在欧洲放射肿瘤学学会（ESTRO）年会上，多位从事结直肠癌及食管癌研究的欧洲专家对TORCH模式表现出浓厚兴趣，并主动开展了长、短程放疗对比的相关临床探讨。
关于放疗技术的演进，不应局限于特定的剂量分割，而应“以治疗目的为导向”。如果核心诉求是实现最高效的器官保留，未来可探索腔内放疗、外照射靶区局部加量等多种放射物理学手段的组合应用，以实现对肿瘤床的精准打击。
至于“双免”联合策略，目前的早期研究提示，在MSS型结直肠癌中，双免疫较单免疫联合放化疗并未展现出显著的疗效阶跃。其潜在的免疫学机制可能在于：在短程大分割放疗联合化疗的强效干预下，肿瘤局部的免疫原性释放与微环境重塑可能已接近当前宿主免疫应答的生物学阈值，此时单纯增加免疫检查点抑制剂的靶点数量，未必能进一步打破免疫耐受瓶颈。
因此，为了进一步提高非pCR患者群体的疗效，未来的研究应转向多维度的学科交叉融合：包括在治疗前沿引入人工智能与影像组学进行疗效预测；在治疗过程中依托循环肿瘤DNA（ctDNA）进行微小残留病灶的动态监测；以及针对存在特定分子标志物（如KRAS G12D、KRAS G12C、BRAF突变）的患者，精准嵌合靶向治疗。这一系列综合手段的引入，将为个体化精准医疗提供更丰富的策略储备。
结语：MDT推动结直肠癌诊疗规范前行
陈功教授表示，近年来国内在消化道肿瘤领域所取得的原创性研究成果，得益于日益完善的MDT协作机制。在这一机制中，外科医生、内科医生与放疗科医生打破了传统的学科壁垒。正是基于外科医生对于综合治疗的开放态度，以及对患者整体生存获益的重视，才促成了放疗、化疗与免疫治疗在新辅助阶段的深度融合。章真教授对此深表认同，她强调跨学科合作在现代医学研究中的核心地位，需要各领域专家的相互信任与包容。
蔡三军教授也表示，现代肿瘤学的发展已高度细分，单一学科难以解决所有的临床难题。外科的精进在于手术技术的微创与精准，而在涉及系统性全身干预与放射生物学调节时，必须紧密依靠内科及放疗科专家的深度协同，方能为患者制定出最优化的全病程管理方案。
作为中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南的核心制定专家，陈功教授总结道，伴随临床研究的积累，中国在结直肠癌指南的制定上正展现出基于本土高质量循证医学数据的科学严谨性。在围手术期综合治疗领域，中国学者的系列研究正为国际诊疗规范的完善贡献重要的学术力量。
TORCH-C研究在局部晚期结肠癌新辅助治疗领域的探索，为打破MSS型患者的免疫耐受提供了宝贵的临床经验。我们期待，在全国同道的共同努力下，即将启动的大规模、多中心前瞻性Ⅲ期临床研究（TORCH-C2）能够产出更加夯实的数据，进一步明确该联合治疗模式在远期生存上的获益，最终为优化全球结直肠癌的治疗决策提供强有力的循证医学支撑。
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