近年来，保乳整形和乳房重建技术逐渐成为乳腺癌外科精细化、个体化发展的重要方向。对于适合保乳的患者，如何在保证切缘安全和局部控制的前提下改善乳房外观？对于需要乳房切除的患者，如何在假体重建和自体组织重建之间作出更适合个体情况的选择？随着患者生存期不断延长，如何将手术决策放入后续放疗、系统治疗、康复、心理支持和长期随访的完整路径中综合考虑？这些问题已成为乳腺癌外科医生必须面对的重要议题。
围绕“从保乳整形到乳房重建：乳腺癌外科治疗中的功能、美学与全程管理思考”这一主题，【肿瘤资讯】特邀重庆医科大学附属第一医院殷雪东教授结合临床实践，系统阐释乳腺癌外科治疗理念更新、重建方式选择及长期管理中的关键问题。
临床工作主要围绕乳腺癌和甲状腺癌的外科治疗
美国路易斯安那州州立大学附属健康研究中心博士后
美国MD Anderson访问学者
主持国家自然科学基金1项、市级课题1项和院级课题2项
获得省部级奖励3项
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专业委员会 委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会青年委员会 委员
重庆市医学会外科学分会甲状腺乳腺学组 委员
重庆抗癌协会乳腺癌专委会 委员兼秘书
重庆市临床医学研究联合会乳房重建与整形专委会 副主任委员
保乳整形应以肿瘤安全为前提，在规范流程中实现外形保留与生活质量改善
殷雪东教授：我认为，当前乳腺癌外科治疗最重要的变化之一，就是从过去更强调肿瘤切除的彻底性，逐步走向今天更强调肿瘤安全性、乳房外形保留和生活质量改善并重。乳腺癌外科治疗从乳腺癌根治术、典型根治术，到保乳手术、乳房重建，再到今天的保乳整形，实际上反映的是外科理念不断精细化和个体化的发展过程。
保乳整形正是在这样的背景下快速发展起来的。近年来，相关综述和患者报告结局研究提示，规范开展保乳整形，不仅能够在肿瘤学安全的前提下扩大保乳适应证，也有助于改善患者对乳房外形、心理状态和整体生活质量的满意度[1-3]。因此，保乳整形并不是单纯的“美容化手术”，而是现代乳腺外科精细化和个体化的重要体现。
从患者选择上看，是否适合保乳整形，关键并不在于单纯“想不想保乳”，而在于是否能够在保障肿瘤安全的前提下实现保乳和外形改善。我们需要综合评估肿瘤安全边界、肿瘤与乳房体积比例、病灶位置、是否存在多灶或多中心病变、切缘可获得性以及后续放疗可行性等因素。一般来说，肿瘤相对局限、病灶与乳房体积比例可接受、患者对保乳及外观有明确意愿，并且能够接受术后规范放疗的患者，更可能从保乳整形中获益。
但同时也要认识到，保乳整形对术前影像评估、病灶定位和术中切缘控制要求更高，因此必须建立在成熟团队和规范流程之上。手术决策时，我认为最需要把握三个核心点。第一，肿瘤安全性始终是前提，不能为了外形而牺牲切缘和局部控制；第二，要重视双侧乳房对称性、乳房体积变化以及放疗后外观变化的预判；第三，要把手术放到患者全程治疗路径中去看，而不是孤立地讨论一台手术。
因为患者术后还可能接受系统治疗、放疗、长期随访，甚至未来可能面对复发或远处转移风险，所以今天的外科设计要为未来治疗留出空间。这也提示我们，乳腺癌外科已经越来越从“局部处理”走向“全程管理的一环”。
假体重建与自体组织重建各有适应场景，真实世界决策更应强调“最合适”
殷雪东教授：在乳腺癌重建领域，假体重建和自体组织重建并不是简单的“谁更好”，而是针对不同患者条件和治疗路径的两种不同解决方案。
总体来说，假体重建的优势在于手术时间相对较短、无供区损伤、恢复较快，比较适合希望创伤相对较小、身体条件合适，并且对外形恢复有明确诉求的患者。而自体组织重建则在长期触感、自然度和外形稳定性方面更具优势，尤其是在已经接受过放疗或预期需要放疗的患者中，往往具有更长期的价值[4-6]。
患者报告结局研究也提示，不同重建方式在乳房满意度、心理社会获益和身体功能影响方面各有特点。因此，在真实临床中，“最合适”往往比“技术上最好”更重要。
在真实世界里，我通常会从几个维度帮助患者进行决策。第一是肿瘤治疗背景，例如患者是否需要放疗、是否处于局部晚期、是否存在较高复发风险。如果患者后续需要放疗，假体重建可能面临包膜挛缩等问题，这时自体组织重建往往更值得考虑。
第二是患者身体条件，包括体型、供区条件、基础疾病、吸烟状态和伤口愈合风险等。比如，如果患者长期吸烟或合并糖尿病，采用DIEP游离皮瓣等复杂重建方式时，术后风险可能会增加，这时就需要更加谨慎地选择重建方案。
第三是患者自身需求。不同患者对于恢复速度、外观自然度、长期稳定性以及额外创伤的接受程度并不相同。年轻患者往往更关注外形、生活方式以及自体或精细化重建带来的满意度；而年长患者可能更看重手术安全性、恢复时间和总体治疗负担。因此，医生需要站在患者角度，结合患者真实需求进行个体化沟通。
此外，乳房重建决策不应只看当前局部情况，还要纳入全程管理思路。随着乳腺癌患者生存期不断延长，外科治疗的价值越来越体现在长期生活质量上，而不仅仅是术后短期效果。因此，重建路径设计应与肿瘤内科、放疗科、整形外科等多学科协同完成。
特别是对于高复发风险患者，或后续可能进入转移阶段的患者，更要把手术创伤、恢复周期、后续系统治疗衔接以及生活质量放在同一框架中考量。对这类患者来说，今天的重建选择，不只是为了“现在更好看”，也是为了未来治疗路径更平稳。
同时，随着基因检测逐渐融入乳腺癌诊疗，它不仅会影响内科治疗，也会影响外科决策。例如，对于存在BRCA基因突变的患者，我们不能只考虑当前一侧乳腺癌的外科治疗，还需要与患者沟通对侧健康乳房未来发生乳腺癌的风险，以及是否需要进行预防性切除和相应整形。这些都提示我们，乳腺癌外科决策正在越来越多地受到遗传风险、长期病程和全程管理思维的影响。
外科治疗只是全程管理起点，长期获益需兼顾功能、心理、骨健康与后续治疗衔接
殷雪东教授：随着乳腺癌患者生存期不断延长，外科治疗已经不再只是局限于手术本身，而是更强调全程管理和长期获益。越来越多研究显示，乳腺癌幸存者在术后会长期面临疼痛、功能受限、淋巴水肿、躯体形象变化、情绪压力以及生活质量下降等问题，部分患者甚至在数年后仍受到明显影响。这说明，从保乳整形、乳房重建到长期随访，本质上是一条完整的全程管理路径。外科治疗只是起点，后续放疗、药物治疗、康复、功能锻炼、心理支持和复诊依从性，同样会深刻影响患者长期获益。
在改善生活质量的同时，我认为至少要重点关注三个方面。第一，是功能恢复，包括肩关节活动、上肢淋巴回流、瘢痕以及慢性疼痛管理。某些复杂乳腺癌手术后慢性疼痛并不少见，不同重建方式对身体功能和供区不适的影响也并不相同，因此术后康复和长期随访不能被忽视。
第二，是患者心理和自我认同的重建。对于很多患者而言，乳房不仅是一个器官，也与身体完整感、女性身份和社会关系密切相关。因此，手术后的长期支持必须包含心理层面的照护，帮助患者逐步恢复对身体、生活和社会关系的信心。
第三，是把外科治疗放到肿瘤病程演变中统筹考虑，真正实现肿瘤安全、外形保留和长期管理并重。也就是说，乳腺癌外科治疗不能只看眼前的手术效果，还应关注患者未来可能接受的放疗、系统治疗、复发风险管理以及长期随访路径。
另外，随着患者生存期延长，我们还需要把一些过去容易被忽视的问题纳入外科视野，尤其是骨健康和复发后支持治疗。对于进入复发转移阶段、尤其合并骨转移的患者，病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件不仅影响生活质量，也可能直接打断后续系统治疗。
ASCO指南建议，对于已有骨转移证据的乳腺癌患者，应使用骨保护药物，如地舒单抗。头对头Ⅲ期研究显示，在乳腺癌骨转移患者中，相较唑来膦酸，地舒单抗可使首次骨相关事件风险降低18%，并使首次及后续多次骨相关事件风险降低23%；整合分析还提示，其可将首次骨相关事件中位发生时间延长至27.7个月，较唑来膦酸推迟约8.2个月[7,8]。这说明，我们需要从更长病程去理解患者获益。真正的全程管理，不仅是把手术做好，更是帮助患者在未来尽可能长的时间内维持功能、减少并发症，并平稳衔接后续治疗。
近年来，基础研究还提示，骨转移可能不仅是局部问题。骨内RANKL恶性循环和相关微环境变化，可能通过OPN等在全身层面塑造更偏免疫抑制的环境，从而影响系统治疗反应[9]。这也提示我们，像地舒单抗这样的骨保护治疗，意义可能不仅限于减少骨事件，还可能在某些场景下对整体治疗生态产生更深层影响。
总体而言，乳腺癌外科治疗正在从单纯“切除病灶”走向兼顾肿瘤安全、功能恢复、美学改善和长期生活质量的综合管理阶段。保乳整形和乳房重建的价值，也不应被理解为单纯改善外观，而应放在患者全程治疗路径和长期获益中综合评估。
[1] Panayi AC, et al. Patient-reported outcomes utilizing the BREAST-Q following oncoplastic breast surgery: systematic review. 2024.
[2] Rubio NS, et al. The role of radiologists in the era of oncoplasty. 2026.
[3] Hanson SE, et al. Long-term Quality of Life in Patients With Breast Cancer After Breast-Conserving Surgery With Radiation and Mastectomy With Reconstruction. 2022.
[4] Pinell-White XA, et al. Patient-Reported Quality of Life After Breast Reconstruction. 2015.
[5] Zehra S, et al. Health-related quality of life following breast reconstruction. 2020.
[6] Macadam SA, et al. Quality of Life and Patient-Reported Outcomes in Breast Reconstruction. 2016.
[7] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010.
[8] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: A combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer. 2012.
[9] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to immune checkpoint blockade via osteoclast-derived OPN. Cancer Cell. 2025.
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