目前，多学科协作（MDT）模式在晚期前列腺癌骨转移诊疗中的价值日益凸显，放疗在其中承担着重要角色。近年来，随着放疗技术的变革与骨靶向药物的发展，以镭-223、177Lu-PSMA为代表的靶向放射性核素疗法，通过与骨靶向药物的协同，为改善骨相关事件（SREs）、提升患者生存获益提供了新的临床范式。然而，如何在不同疾病阶段、不同治疗目标下，精准整合全身治疗、局部治疗及骨靶向药物，以实现患者的临床获益，仍需MDT团队的精细决策与全程管理。本期，【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属仁济医院董柏君教授就放疗在MDT中的角色定位、靶向放射性核素疗法的最新进展及骨靶向药物的全周期管理策略分享宝贵经验，以期为临床实践提供指导。
上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿科
主任医师
仁济医院嘉定分院泌尿科 主任
美国MD安德森癌症中心博士后
中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会委员
中国医师协会肿瘤消融技术专项能力培训 泌尿肿瘤专家组副组长
中国医师协会泌尿介入专委会常委
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专委会常委
中国老年医学学会泌尿外科分会副总干事
《中华泌尿外科杂志》青年编委
《中国泌尿男科疾病诊治指南》编写专家
2020中国癌症防治年度大会“人民好医生（泌尿肿瘤领域）金山茶花·杰出贡献”称号
2021年度和2022年度中国抗癌协会 泌尿男生殖系肿瘤专委会MDT卓越医师
2023年中华泌尿外科学会CUA青年新秀人才
2024年上海市东方英才（拔尖项目-卫生平台）
作为主要完成人获
2021年度上海医学科技进步奖一等奖（2/10），
2022年度教育部科学技术奖一等奖（2/10），
2022年度上海市科技进步奖一等奖（2/11）
MDT模式下，晚期前列腺癌骨转移放疗的角色定位与决策关键指标
对于伴有骨转移的晚期前列腺癌患者，传统观点认为应以药物治疗为主。请问在当前MDT模式下，您认为放疗在其中扮演何种角色？在MDT决策中，您通常会根据哪些关键指标来决定放疗的时机和方式？
董柏君教授指出，近年来，前列腺癌放射治疗技术朝着更精准、更低毒、更高效的方向发展。MDT模式下，放射治疗已从既往单纯的症状性姑息治疗手段，转变为局部控制、功能保护及生存延长的重要干预措施，在前列腺癌不同阶段的治疗中占据着不可替代的地位：
首先是根治性治疗。对于局限期前列腺癌的根治性策略，放疗联合长程雄激素剥夺治疗（ADT）已成为高危患者的标准治疗方案之一。此外，放疗疗程缩短，如短至1~2周的极低分割放疗也显示出了极好的安全性[1]。
其次是术后放疗。根治性前列腺切除术后，放疗的加入可以减缓疾病的进展，减少复发风险，延长生存时间。术后放疗包括，对术后具有高危病理因素的前列腺癌患者行辅助放射治疗，对术后无病理高危因素者但PSA未降至正常水平或生化复发的前列腺癌患者行挽救性放射治疗[1-2]。
最后是减瘤性放疗。对转移性前列腺癌，在强化系统治疗基础上进行原发灶减瘤性放疗，通过阻断原发灶继续转移的途径，可能延缓疾病进展。对于低瘤负荷或寡转移患者，立体定向放射治疗（SBRT）、TOMO放疗等高精度放疗可对转移灶及原发灶进行全覆盖治疗，联合长程ADT有望成为潜在治愈策略[1-2]。
在前列腺癌骨转移患者的MDT决策中，通常根据以下关键指标来决定放疗的时机和方式：
首先需要考虑患者症状严重程度。若患者存在明显的骨痛、病理性骨折风险、神经压迫症状等，通常需尽早启动放疗，以缓解症状、预防并发症。
其次需要考虑骨转移灶的位置和数量。对于孤立的、位于承重骨或神经附近的重要部位的骨转移灶，放疗的优先级较高；而对于多发性或非承重骨的骨转移灶，临床需综合评估患者整体状况和治疗目标，决定是否采用放疗及放疗的范围。对于少量残留或进展的骨转移灶，局部放疗与全身治疗（如免疫治疗）联合应用，有望进一步提升整体疗效。
此外需要考虑患者全身治疗情况。若患者正在接受或即将接受全身治疗（如内分泌治疗、化疗、靶向治疗等），需考虑放疗与全身治疗的协同作用及相互影响。例如，在全身治疗有效控制肿瘤负荷的情况下，放疗可作为局部强化治疗手段；若全身治疗效果不佳，放疗可能需及时介入以控制局部病情。当前，我们依托MDT模式，也期望放疗与免疫治疗或PARP抑制剂等靶向治疗联合起到增效作用，该模式有待更多研究加以验证，以期进一步提高转移性前列腺癌患者的长期生存率。
最后还需考虑患者身体状况和耐受性。需评估患者的年龄、体能状态、合并症等，确保患者能够耐受放疗的副作用。对于身体状况较差、耐受性低的患者，可能需选择更温和的放疗方案（如低剂量放疗）或推迟放疗。
革新范式，靶向放射性核素疗法的最新进展及其联合骨靶向药物的疗效与安全性
随着放疗技术的深刻变革，靶向放射性核素疗法已成为晚期前列腺癌骨转移患者的重要治疗手段。能否请您谈谈当前该疗法的最新进展如何？与骨靶向药物联用时，对患者的疗效与安全性又会带来怎样的影响？
董柏君教授表示，随着靶向载体技术与核医学的深度融合，靶向放射性核素疗法（RLT）近年来取得了很大进展，在晚期前列腺癌骨转移领域实现了质的飞跃。其中，镭-223因其释放的α粒子在非常短的距离内释放能量，不仅可有效诱导肿瘤细胞DNA双链断裂，还能最大限度降低对周边正常组织的损伤，现已成为前列腺癌广泛骨转移患者的重要治疗选择[3]。III期ALSYMPCA研究证实[4]，镭-223不仅能显著延长mCRPC患者的总生存期（OS），还能有效延迟症状性骨骼事件的发生，实现了从"姑息"到"延长生存期"的重要跨越。2026年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU）上，III期临床试验EORTC1333/PEACE-3数据的公布已被认为是改变临床实践的研究。其结果证实[5]，在mCRPC患者的一线治疗中，镭-223联合新型内分泌药物（恩扎卢胺）相比于恩扎卢胺单药，可显著延长患者的中位OS（联合组38.2 个月，单药组为32.6个月），降低患者的死亡风险达24%（HR 0.76；95% CI 0.60–0.96；p=0.0096）。而且，该联合方案还可显著改善影像学无进展生存期（rPFS）（19.2 vs 16.4 个月），降低了29%的影像学进展风险（HR=0.71，95% CI: 0.57-0.89）。这一数据提示，该组合方案有潜力成为新的标准一线疗法。
随着肿瘤靶向治疗进一步崛起，177Lu-PSMA-617将核素疗法从"骨靶向"推向"肿瘤靶向"的新阶段。该药物通过特异性结合前列腺癌细胞高表达的PSMA蛋白，实现对肿瘤病灶（包括骨和内脏）的精准辐射递送，诱导肿瘤细胞DNA链断裂从而杀伤肿瘤细胞。基于Ⅲ期VISION研究[6]和PSMAfore研究[7]取得的阳性结果，177Lu-PSMA-617在mCRPC阶段的疗效和安全性已获得了国内外前列腺癌权威指南的一致推荐[8]。
此外，随着研究的深入，新型核素治疗药物仍在不断探索中，如杀伤力更强、射程更短的α粒子225Ac-PSMA，新型PSMA配体177Lu-PNT2002，兼具β治疗和γ成像功能的161Tb-PSMA，以及核素治疗与PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂（ICI）或新型ADC药物等的联合方案，以期克服耐药，为前列腺癌骨转移患者带来新的治疗选择。
上述靶向放射性核素治疗的最新进展表明，联合治疗已成为提升前列腺癌骨转移疗效的核心策略，而规范使用骨靶向药物是确保其安全性的基石。骨靶向药物通过抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减少骨丢失，提高骨密度，进而减少骨转移引起的SREs的发生[9]。目前，临床上骨靶向药物较多，疗效较为确切。其中，应用便捷且不良反应较低的药物为以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂，其通过抑制RANKL，从根本上遏制破骨细胞的破坏行为。从STAMPEDE和LATITUDE两项研究回顾性分析结果可见[10-11]，在内分泌治疗基础上即刻联合骨靶向药物，可有效延缓SREs的发生并延长OS。临床上，靶向放射性核素疗法与骨靶向药物联用可显著延长前列腺癌骨转移人群的生存期并降低SREs风险[5]。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南明确指出[12]，所有接受镭-223联合新型激素药物的患者都应同时接受地舒单抗等骨靶向药物治疗，以降低骨折风险。回顾性研究和真实世界数据也显示[13-15]，镭-223与ARPI联合使用的安全性高度依赖于骨靶向药物的规范使用。当前的靶向放射性核素疗法已进入多模式时代，其与骨靶向药物的联合应用将为当前晚期前列腺癌骨转移治疗提供新的范式。
个体化时代，骨靶向药物的全周期精细化管理策略
针对前列腺癌骨转移患者需接受长期系统治疗的特点，您认为临床实践中，MDT团队应如何实施骨靶向药物的全周期精细化管理？
董柏君教授指出，临床医生首先需要明确骨转移治疗目标，骨转移确诊后需尽早启动骨靶向药物治疗。前列腺癌成骨性转移导致病理性骨脆性增加，即使早期症状轻微（如无明显骨痛），仍存在较高的骨折甚至截瘫风险，这将显著影响患者的生活质量和远期生存。骨转移治疗的核心目标是预防和降低SREs，提高患者生活质量，而非仅缓解骨痛等症状。因此，一旦临床确诊为骨转移，应即刻启动骨靶向药物治疗，以改善骨病灶控制、降低SREs发生率，延长患者生存并改善生活质量[16]。此外，寡骨转移、非承重骨转移及单纯抗肿瘤治疗患者也需重视SREs风险，规范骨靶向药物使用。
临床在应用骨靶向药物时，为确保用药安全性，需全程动态监测与管理副作用。关键指标的动态临床监测是骨靶向药物安全应用的核心，MDT团队需定期评估骨密度、血钙水平，并警惕低钙血症、颌骨坏死等不良反应。首先，骨靶向药物可能引发低钙血症，因此在用药全程可预防性补充钙剂与维生素D。同时，每次血液检测时应将血钙水平列为常规筛查项目。一旦发生低钙血症，应及时停药并给予对症处理，待血钙恢复正常水平再重启该药物。其次，规范化的口腔管理是降低颌骨坏死（ONJ）风险的关键。在启动治疗前，详细咨询患者口腔病史，进行必要的口腔检查；在治疗过程中，教育患者保持口腔卫生，避免侵入性牙科操作。此外，用药期间需密切监测血清肌酐及肾功能指标。若病情出现变化，应及时调整药物种类、剂量、给药间隔或停药。只要做好全程管理、定期监测关键指标并预防跌倒，绝大多数不良反应是可控的，患者完全可以安心接受治疗以获取最大的生存获益。
此外，MDT团队指导下的个体化决策在前列腺癌骨转移的治疗中至关重要。尽管骨靶向药物与ADT、新型内分泌药物、靶向放射性核素疗法等的联合使用，改善了晚期前列腺癌骨转移患者的OS，延缓了SREs的发生，但如何合理地联合应用是临床获益的关键。另一方面，临床需充分认识各类治疗的不良反应，针对不同疾病阶段、不同个体的治疗需求，通过MDT指导下的精准联合策略实现个体化治疗，从而为患者带来最大的生存获益。
1. 潘麒文，何立儒. 前列腺癌放射治疗前沿进展. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）[J]. 2025, 19(05):552-557.
2. 亓昕,李洪振. 前列腺癌放射治疗策略与进展[J]. 中国医刊, 2023, 58 (06): 597-601.
3. 侯皓中，于长江，权鹏鹤，等.镭-223联合新型内分泌治疗在前列腺癌骨转移中的有效性和安全性分析[J]. 中华泌尿外科杂志. 2023, 44（05）:325-329.
4. Sartor O, Coleman R, Nilsson S, et al. Effect of radium-223 dichloride on symptomatic skeletal events in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases: results from a phase 3, double-blind, randomised trial. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):738-746.
5. Enrique Gallardo, et al. Final overall survival results from EORTC 1333/PEACE-3: Enzalutamide with or without Radium-223 in metastatic castration-resistant prostate cancer. 2026 ASCO GU, Abstract 15.
6. Sartor O， de Bono J， Chi KN， et al. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer［J］. N Engl J Med，2021, 385:1091-1103.
7. Morris MJ， Castellano D， Herrmann K， et al. （177）Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer （PSMAfore） ：aphase 3， randomised， controlled trial［J］. Lancet, 2024， 404:1227-1239.
8. 刘亚超，牛少曦，王瑞民，等. 放射性配体疗法治疗前列腺癌的临床应用和研究进展[J].中华泌尿外科杂志，2025,46（8）:622-631.
9. Tae, JH and Chang IH. Animal models of bone metastatic prostate cancer. Investigative and Clinical Urology. 2023 May;64(3):219-228.
10. James ND, Sydes MR, Clarke NW, et al. STAMPEDE investigators. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet. 2016 Mar 19;387(10024):1163-77.
11. Fukuokaya W, Mori K, Urabe F, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242467. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2467
12. Spratt DE, Srinivas S, Adra N, et al. Prostate Cancer,Version 3.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl Compr Canc Netw. 2025 Nov;23(11):469-493.
13. Smith M, Parker C, Saad F, et al. Addition of Radium-23 to Abiraterone Acetate and Prednisone or Prednisolone in Patients With Castration-Resistant Prostate Cancer and Bone Metastases (ERA 223): A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Trial. The Lancet. Oncology. 2019;20(3):408-419.
14. Kim SI, Szeto AH, Morgan KP, et al. A Real-World Evaluation of Radium-223 in Combination With Abiraterone or Enzalutamide for the Treatment of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. PloS One. 2021;16(6):e0253021.
15. Wang MH, Dai JD, Zhang XM, et al. The Safety of Radium-223 Combined With New-Generation Hormonal Agents in Bone Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Asian Journal of Andrology. 2023;25(4):441-447.
16. 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志. 2025,46(11):801-815.
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