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孤立性肺结节处理策略（NCCN2015肺癌筛查+ Fleischner协会）

2015年08月21日

随着低剂量螺旋CT筛查的普及，孤立性肺结节的检出率明显提高。如何鉴定肺结节的良恶性及对于考虑良性结节的随访时间的选择是临床医生目前面临的棘手的问题。目前针对肺结节的处理目前有很多重要的可参考标准，但各个标准均未达成统一的共识。本文通过结NCCN2015v1肺癌筛查指南及Fleischner学会对孤立性肺结节的处理策略进行阐述。

一、NCCN指南和Fleischner协会筛查人群的选择

两个指南中均建议对于高危人群进行常规筛查。高危人群界定标准为,年龄在55-74岁之间，每年吸烟至少30包，目前正在吸烟或戒烟不超过15年。不同指南一致推荐，对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群，不建议进行常规筛查。对于每年吸烟大于30包，年龄55岁以上及具有肿瘤家族史的人群进行筛查，可以早期发现肺癌病变。

二、孤立性肺结节的处理策略

2.1Fleischner处理原则

2.1.1实性肺结节处理原则：

实性结节直径≤4 mm，低风险人群，无须进行随访；高风险人群，应在第12月进行随访，如随访结果显示结节稳定，则不需要再进行随访。实性结节直径为 4-6mm，低风险人群，应在第12月进行随访；高风险人群，则应在其第 6-12 月时进行随访，如果随访显示结节稳定，可于第 18-24 月时再次复查。对于 6-8 mm的实性肺结节，低风险人群，6-12月随访一次，如果无变化18-24随访一次；高危人群，3-6月随诊一次，如果无变化18-24个月随诊一次。结节直径＞8mm，无论有无风险因素均于3、9、及24个月进行增强CT、PET/CT或穿刺检查。此外需要注意的是：①对于既往具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。②35岁以下人群肺癌发生率小于1%，且对放射线敏感，应用CT随访时应慎重。③考虑炎症性病变时，抗炎治疗后应缩短随访时间。④小病灶内钙化多提示良性病变。⑤大于8mm病灶恶性可能性为10-20%，应积极采取治疗手段。

2.1.2非实性肺结节处理原则：

纯磨玻璃密度结节直径≤5mm，不需要随访。推荐理由为，此类结节多为不典型腺瘤样增生，结节大小稳定，几年内通常无变化。纯磨玻璃结节直径＞5mm，建议3个月复查CT，如果结节没有变化，每年复查1次CT，至少持续3年。对于非实性结节中，如果实性成分＞5mm,建议3个月复查CT，结节无变化时，进行活检或手术切除。如果实性成分＜5mm，建议3个月复查CT，结节未发生变化，每年复查1次CT，至少持续3年。对于部分实性结节＞10mm考虑PET-CT检查。首次复查推荐为3个月主要原因为：①纯磨玻璃结节和部分实性结节都可能在短期随访后消失。②短期随访还能确保早期发现迅速增大的结节，并在早期进行相应的处理。

2.2肺癌NCCN2015v2筛查指南处理原则

2.2.1实性或部分实性结节处理原则：

对于结节直径小于6mm，每年LDCT检查，持续2年。结节直径为6-8mm，3个月后复查LDCT，结节大小无变化，6个月后复查LDCT，仍无变化则12个月后复查LDCT，之后每年复查LDCT，持续2年。结节直径>8mm，考虑PET/CT检查，如低度怀疑肺癌，进行随访，随访原则与结节直径6-8mm一致。高度肺癌，活检或手术切除。以上所有情况如在随访发现结节增长，建议手术切除。

2.2.2非实性结节处理原则：

结节直径<5mm，12个月后复查CT，结节大小无变化，每年LDCT检查，持续2年。直径5-10mm，6个月后复查CT，无变化，每年LDCT检查，持续2年。直径>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。以上所有情况随访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转变，除直径<5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。

三、NCCN指南和Fleischner之间的异同点

两个指南主要参考NLST试验结果，并且数据主要来自于E-ELCAP和NELSON试验。尽管不同协会针对于需要应用LDCT筛查的靶人群非常相似，但对于阳性结果的随访仍有很多不同。对于＞5 mm的孤立性纯磨玻璃影Fleischner 指南认为，应该在发现 3 个月进行随访，以明确其持续存在，之后每年复查1次CT，至少持续3年。NCCN指南建议6个月进行随访，之后每年CT复查，持续2年。 Fleischner、NCCN指南对于较大的部分实性肺结节的 CT 随访建议基本相似。但对于筛查风险问题，两个仍存在争议。

四、总结

不同指南为临床医生对于孤立性肺结节的处理提供了可靠的循证医学证据，但由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致。期待未来有更高级别临床证据来细化和改进这些指南，使孤立性肺结节的诊断及处理进入精准时代。

参考文献：

1.Wood DE. NationalComprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for LungCancer Screening. Thorac Surg Clin 2015; 25:185-97.

2. Recommendationsfor the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statementfrom the Fleischner Society. Radiology 2013; 266:304-17.