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研究者说丨晚期GIST的手术时机再认识：一例经四线瑞派替尼治疗后实现转化切除的病例启示

04月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

病例点评：浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱浩然教授

晚期胃肠间质瘤（GIST）在后线治疗中常面临多重耐药、肿瘤负荷高、体能状态差等困境。传统二线及以上TKI的客观缓解率较低，且联合手术时并发症发生率较高，因此国内外指南对二线后减瘤手术的推荐较为谨慎。瑞派替尼作为晚期GIST四线标准治疗，在后线治疗中仍能取得较高的客观缓解率和良好的安全性。本文报道一例历经伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼多线治疗失败，且既往手术曾发生严重并发症的患者，经瑞派替尼治疗后肿瘤持续缩小，成功完成第三次减瘤手术且术后无并发症，长期疾病控制已达29个月，展示了瑞派替尼在转化治疗中的临床价值。【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱浩然教授，从临床实践角度对该病例进行解析，分享其在晚期GIST手术转化决策中的思考与经验。

专家简介

钱浩然主任医师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科胃肠间质瘤诊治中心主任

主要从事胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会常务委员
中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员
中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会罕见病肿瘤分会委员
浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤专业委员会副主委
浙江省数理医学会胃癌专业委员会委员

病例点评

钱浩然教授点评

治疗小结

病例简介

基本情况

◈ 患者，男性，现年73岁。因“腹痛伴左侧腹部鸽蛋大小肿块”于2020年3月就诊。

疾病检查及诊断

◈ 2020-03腹部增强CT示：左侧腹腔内巨大不规则占位伴多发囊变坏死，与胃壁关系密切，恶性间质瘤首先考虑，紧贴左侧腹壁。

・手术及病理（2020-03-18）： 行“腹腔镜探查，腹腔肿物切除+胃部分切除术”。

・肿瘤大小: 19cm × 17cm × 9cm；组织学类型：（胃）胃肠间质瘤；核分裂象：>10个/5mm² ；危险度：高危险度；淋巴结：未见肿瘤转移（0/2）。

・免疫组化： CD117 (+)、DOG1 (+)、CD34 (+)、SDHB (+)、S-100 (-)、Desmin (-)、SMA (-)、Ki-67 (10%)

・术后基因检测： KIT外显子11 554-558del。

治疗经过

伊马替尼术后辅助及一线治疗

◈ 患者术后接受伊马替尼400mg qd辅助治疗1年，停药。

◈ 8个月后，于2021-11-02复查全腹部增强CT示：胰尾脾门处约4cm低密度团影，其前下方肠系膜、左肝前缘、前腹壁下、大网膜多发结节。提示肿瘤复发。

◈ 随后重启伊马替尼400mg qd作为一线治疗。

◈ 至2022-03-14复查全腹部CT增强示：胰尾脾门处肿块、其前下方肠系膜、左肝前缘、前腹壁下、大网膜多发结节，较前增大。疗效评估为疾病进展（PD）。

二线舒尼替尼治疗

◈ 2022-03-15 患者开始接受舒尼替尼50 mg qd，用药2周、停药1周方案治疗。

◈ 2022-09-23全腹部CT增强：胰尾及其前下方肠系膜、左肝前缘、前腹壁下、大网膜多发结节，肠系膜结节较前增大（2.7cm）。疗效评估为PD。

2022-09-23 腹部CT

三线瑞戈非尼治疗

◈ 2022-12换用瑞戈非尼120mg qd治疗。

◈ 2023-04-25全腹部CT增强：胰尾脾门等低密度团影约71mm×48mm，脾动静脉受侵；其前下方肠系膜内类似团影及结节，长径约45mm；左肝前缘外、前腹壁下、大网膜多发结节。疗效评估为PD。

2023-04-25 腹部CT

第二次减瘤手术及术后严重并发症，且住院期间腹腔病灶进展

◈ 2023-05-02行“开腹胰体尾切除术+全脾切除术+腹膜病损切除术+肠粘连松解术+结肠部分切除术”。术后出现吻合口漏，二次手术造瘘。术后住院3个月，期间未接受任何靶向药物治疗。

・病理：结肠肿瘤6.5cm×4.7cm×4.5cm；胰脾肿瘤8.3cm×6cm×5.2cm；核分裂象计数：>10/5mm²；腹腔播散阳性。

・免疫组化：CD117 (+)、DOG1 (+)、CD34 (+)、SDHB (+)、Ki-67（热点区域40%+）。

◈ 术后复查CT（2023-07-18）示：左肝前缘外及大网膜病灶大小分别为27mm×20mm和7mm×6mm。腹腔病灶进展。

◈ 2023-08出院后，因身体尚未恢复，至瑞派替尼治疗前未接受任何靶向药物治疗。

四线瑞派替尼治疗

2023-10-13复查CT（瑞派替尼治疗前基线）：左肝前缘外病灶大小约34mm×23mm，大网膜多发轻度强化结节，较大者径约22mm；右腹壁脂肪层转移瘤，约17mm；肝尾状叶转移瘤，较前增大。

2023-10-13 瑞派替尼治疗前基线CT

◈ 2023-10-18 开始口服瑞派替尼150mg qd治疗，无明显副作用。

◈ 2024-01-26复查CT（瑞派替尼治疗3个月）：左肝前缘外病灶大小约24mm×13mm，大网膜多发轻度强化结节，较大者径约16mm；右腹壁脂肪层转移瘤，约10mm；肝尾状叶转移瘤，病灶较前均明显缩小。疗效评估为部分缓解（PR）。

2024-01-26 瑞派替尼治疗3个月后 CT

◈ 2024-05-10复查CT（瑞派替尼治疗7个月）：左肝前缘外病灶大小约23mm×12mm，大网膜多发轻度强化结节，较大者径约15mm；右腹壁脂肪层转移瘤，约9mm；肝尾状叶转移瘤，略缩小。

◈ 2024-08-16复查CT（瑞派替尼治疗10个月）：左肝前缘外病灶大小约24mm×17mm，大网膜多发轻度强化结节，较大者径约17mm；右腹壁脂肪层转移瘤，约9mm。

◈ 自2024年1月达到PR以来，疾病缓解状态已持续超过7个月，进入持续疾病控制阶段。

第三次减瘤手术及术后瑞派替尼维持治疗

◈ 2024-08-29行“肝叶部分切除术（左侧）+胃部分切除术+肠粘连松解术+大网膜病损切除术”。

・病理：肿瘤大小：肝脏转移灶1.7cm×1.5cm×1.3cm，残余肿瘤0.5cm×0.4cm×0.3cm；组织学类型：考虑胃肠道间质瘤，伴大量坏死及胶原变性，符合治疗后改变；腹腔结节两枚见肿瘤残余（多灶）伴胶原变性；切缘阴性。

・免疫组化：CD117 (+)、DOG1 (+)、CD34 (+)、SDHB (+)、S-100 (-)、Desmin (-)、SMA (-)、Ki-67（15%）。

◈ 术后无并发症，顺利出院。术后继续瑞派替尼150mg qd治疗。

◈ 2024-12-19全腹部CT增强：大网膜结节减少，仅见1枚约9mm大小结节。

◈ 2026-01-16复查CT，大网膜结节较前缩小，大小约6.5mm。

2026-01-16 瑞派替尼治疗后联合第三次减瘤手术，术后长期随访CT

◈ 截至末次随访（2026-04-15）：患者 已接受瑞派替尼治疗超过29个月，病情稳定，体能状态良好。

专家点评

钱浩然教授点评：

靶向治疗虽已在晚期GIST的治疗中取得显著进展，但继发耐药仍是临床面临的主要挑战。在TKI治疗过程中，减瘤手术作为一种重要的局部治疗手段，其价值主要取决于患者在当前TKI治疗下的疾病控制状态以及手术介入时机的合理评估。对于经选择的患者，可能为后续长期疾病控制创造条件。既往研究证实，对于晚期GIST患者，在伊马替尼有效（肿瘤缩小或稳定）期间进行手术，相比在疾病广泛进展时手术，可带来更显著的生存获益^[1]。然而，对于伊马替尼二线及后线TKI治疗的患者，国内外指南对减瘤手术的推荐趋于保守，尤其是处于广泛进展期的患者，原则上不建议在此时进行手术治疗^[2-4]。需要强调的是，晚期GIST患者的手术治疗必须以安全性为首要前提。相关研究显示，舒尼替尼联合手术减瘤的并发症发生率可达54%、再手术率为16%^[5]；瑞戈非尼联合手术减瘤的II~III级并发症发生率也达到33.33%^[6]。这些数据提示，后线TKI治疗期间的减瘤手术需极为审慎。

该病例为一例KIT外显子11突变的高危胃GIST患者，历经伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼多线治疗失败后，经瑞派替尼四线治疗获得显著肿瘤退缩，成功实现手术转化，并获得长期疾病控制超过29个月。伊马替尼进展后两次外科干预的不同结局，为晚期GIST手术时机的选择提供了深刻的临床启示。

2023年4月，患者在瑞戈非尼治疗后出现多病灶进展，随即接受了减瘤手术。术后发生严重吻合口漏，导致住院时间长达3个月，且期间未能接受任何靶向药物治疗，腹腔病灶在此阶段快速进展。这一结局充分印证了在缺乏有效系统治疗控制的情况下，大范围减瘤手术风险极高，临床获益有限。

现有数据表明，瑞派替尼在四线治疗中仍能取得超过10%的客观缓解率（在中国人群中超过20%），中位缓解持续时间达14.5个月^[7,8]。更为重要的是，其安全性显著优于其他后线TKI，为围手术期治疗提供了可靠保障。本病例中，患者开始瑞派替尼治疗3个月后即达PR，肿瘤退缩效果持续10个月以上，达到最佳手术窗口期。2024年8月，患者成功接受了肝叶、胃及大网膜切除术，术后未发生任何并发症。术后病理显示肿瘤组织伴大量坏死及胶原变性，符合治疗后改变，证实了瑞派替尼所诱导的深度肿瘤应答。术后患者继续接受瑞派替尼维持治疗，截止末次随访，疾病控制已超过29个月，实现了高质量的长期生存获益。

本病例充分证明，瑞派替尼凭借其较高的客观缓解率和良好的安全性，为多线耐药后的晚期GIST患者创造了宝贵的外科干预窗口期。后线GIST仍有望通过药物与手术的联合治疗策略获得更长的远期生存获益。但关键前提是，后线减瘤手术的成功，必须建立在当前TKI治疗取得显著应答的基础上。通过“有效药物缩瘤→精准时机手术→术后药物维持”的闭环管理策略，即使既往多线治疗失败的晚期GIST患者，仍有望获得长期疾病控制与生存获益。

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参考文献

[1] Fairweather M, Balachandran VP, Li GZ, et.al. Cytoreductive Surgery for Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors Treated With Tyrosine Kinase Inhibitors: A 2-institutional Analysis. Ann Surg. 2018 Aug;268(2):296-302.

[2] NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs) (Version 1.2025).

[3] Casali PG, Blay JY, Abecassis N, et.al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Jan;33(1):20-33.

[4] CSCO胃肠间质瘤诊疗指南(2025).人民卫生出版社.

[5] Raut CP, Wang Q, Manola J, et.al. Cytoreductive surgery in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated with sunitinib malate. Ann Surg Oncol. 2010 Feb;17(2):407-15.

[6] Yeh CN, Hu CH, Wang SY, et.al. Cytoreductive Surgery may be beneficial for highly selected patients with Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors receiving Regorafenib facing Local Progression: A Case Controlled Study. J Cancer. 2021 Apr 12;12(11):3335-3343.

[7] Blay JY, Serrano C, Heinrich MC, et.al. Ripretinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours (INVICTUS): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020 Jul;21(7):923-934.

[8] Li jian, et al. 2023 ASCO. Poster Bd #477.

责任编辑：肿瘤资讯-Linda
排版编辑：肿瘤资讯-Shiro