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结直肠癌术后肺栓塞：值得关注的致命并发症

2014年09月25日

结直肠癌术后肺栓塞的发生特点

肿瘤与肺栓塞肿瘤患者发生VTE的风险是一般人群的4～6倍。Alcalay的研究表明诊断结直肠癌的患者，在诊断后第一年内VTE的发病率为5％。而Poulsen的研究对118例结直肠癌患者术前行CTPA检查，发现其实2%的患者术前已经存在肺栓塞，只是因无相关症状而未被察觉。多数观点认为，恶性肿瘤患者易发生VTE是因为其常伴有凝血机制异常，肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态，促进血栓形成。此外，据文献报道化疗也会使恶性肿瘤患者发生肺栓塞的危险性进一步增高。

手术与肺栓塞除去肿瘤自身的因素，手术亦被认为是肺栓塞的常见获得性危险因素。因而当肿瘤患者行手术治疗时，术后VTE的风险将加倍，并且致命性肺栓塞的发生风险更是高出非肿瘤人群3倍以上。可能的机制主要包括：手术麻醉药物的使用，术中操作对血管壁的损伤，术后卧床，下肢肌肉泵作用消失，血流缓慢，围手术期液体丢失增加血液黏稠度等。

由于盆腔解剖及特殊体位等多种因素的影响，结直肠癌手术患者发生VTE的风险明显高于一般的普通外科手术。研究表明，在无预防措施的情况下，结直肠癌患者中术后DVT发生率可达30%～40%，而1%的患者甚至将发生致命性的肺栓塞。究其原因，主要因为结直肠手术多为全麻手术，并且常对体位有特殊要求（如截石位），在较长时间的全麻状态下，麻醉药物至患者全身肌肉组织松弛，紧张性丧失，周围静脉扩张淤血，加之体位特殊致下肢受压影响静脉回流，血流淤滞，呈高凝状态；此外盆腔操作难免不同程度上造成盆腔血管内皮所伤，从而利于血栓形成，毕竟有约10%的DVT不在下肢而是存在于盆腔，血栓一旦脱落，将造成肺栓塞。另有大样本研究认为术中输血亦会导致肿瘤患者术后肺栓塞发生风险增加。

止血药物与肺栓塞还有一个特别值得注意的问题，即术后止血药物的应用。在这方面，国内与国外很大的不同，区别主要在于欧美等国家结直肠癌术后很少应用止血药物，而国内受传统观念的影响，在很多医院术后常规应用止血药物。研究表明，术后应用止血药物是DVT的独立危险因素。曾仲衍等的研究提示使用止血药可加重腹部手术后患者的血液高凝状态，导致DVT发生率升高。建议术后预防性应用止血药应慎重。国外亦有研究提示止血药可能在某些患者肺栓塞的发生过程中起了重要作用。

肺栓塞的发生时间国外报道的结直肠癌手术患者肺栓塞发生的中位时间为术后7～9天，超过了1周。而我们曾总结北京大学肿瘤医院结直肠外科2010年1月至2013年6月的9例结直肠癌术后肺栓塞的患者，肺栓塞均发生在术后1周内，其中以第2天、3天发生率最高，达68.42%，考虑与术后初始下地活动时间点有一定关系，因活动使深静脉血栓脱落风险增加。但这与国外报道的时间有很大区别，对比分析，我们发现自己总结的9例患者术后均接受了止血药物治疗，且均未预防性应用抗凝药，而国外的多数研究术后不应用止血药物，而且常规给予预防性抗凝药物治疗，这是在术后处理上与我们最大的不同。因此，不除外由此而导致肺栓塞发生时间存在差异的可能。当然，这种推测还有待进一步的研究来证实。

结直肠癌术后肺栓塞的诊断

临床表现肺栓塞的临床表现缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者既往是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小的栓子可能无任何临床症状，或只是表现为呼吸、心率加快。较大栓子则可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是肺栓塞的惟一或首发症状。而典型的“肺梗死三联征”即胸痛、咯血、呼吸困难，在临床上只占极少数，大部分肺栓塞临床表现并不典型，很容易被忽视。

辅助检查 ①动脉血气分析：肺栓塞是可导致低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒，故动脉血气分析可作为一个筛选性指标，但其缺乏特异性，大概有20%确诊为肺栓塞的患者血气分析并无异常。②血浆D-二聚体：D-二聚体对肺栓塞诊断的敏感度较高，但由于手术、感染及急性心肌梗死等情况时D-二聚体也可增高，因而特异度较低，主要价值用于排除诊断。一项研究表明，术前血浆阳性的结直肠肿瘤患者术后发生肺栓塞的风险是阴性患者的6倍，提示术前检测D-二聚体的重要性。③肺动脉造影与CTPA：肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但毕竟为有创操作，所以逐渐被无创、便捷的CT肺动脉造影（CTPA）所取代。CTPA对于诊断肺栓塞敏感性和特异性均较高。由于栓塞部位及程度的不同，肺栓塞在CTPA上可表现为单侧或双侧肺的肺动脉段、亚肺动脉段内局限或多发弥散栓塞。在单侧肺动脉段栓塞患者中，如果栓子相对较大，可致喘憋、胸闷等症状，同时即使双肺多发栓塞但栓子相对较小的话，也可无特异性的症状。

在结直肠癌患者术后，尤其是在术后前几天，患者初始下地活动后，若出现胸闷、喘憋等不适，或无明显诱因的血氧饱和度下降，要高度警惕肺栓塞的发生，及时给予吸氧等对症处理，化验D-二聚体等提示性指标，必要时果断行PTCA检查以及早明确诊断。

结直肠癌术后肺栓塞的防治

治疗对于高度怀疑或已确诊的肺栓塞患者应立即给予抗凝治疗，临床上最常用的药物是低分子肝素。而如果存在以下情况：两个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；并发休克或体动脉低灌注者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者，则需要行溶栓治疗。

治疗目的其实，目前肺栓塞的治疗方法已经明确，相关的指南和共识也非常具有指导意义。特别是部分患者发病急、进展快，甚至来不及接受治疗已经死亡，所以对于肺栓塞而言，“防”胜于“治”。对于肿瘤外科医师来说，更重要的是预防和及时诊断，早期给予相应处理，将肿瘤患者术后肺栓塞的危害降到最低。

预防肺栓塞的预防措施包括物理性预防和药物性预防。物理性预防措施包括术后早期活动、气压式血液循环驱动、穿弹力袜等。药物性预防，即术后预防性抗凝药的应用。对此，美国NCCN指南提倡肠道肿瘤术后预防性应用抗凝药物，相关研究亦表明，术后预防性应用抗凝治疗，确实可以降低VTE及肺栓塞的发生率。但目前关于预防性应用抗凝药物的时限仍存在争议。随机双盲的ENOXACAN II研究及多中心的Denmark/Norway研究显示，腹部及盆腔术后长达4周的预防性抗凝可以显著减少血栓形成，且不增加出血风险。但Varpe的研究则表明中位时限为11天的药物预防配合早期活动及弹力袜等物理性预防可以达到与3～4周药物预防同样的效果。美国胸科医师协会（ACCP）建议术后预防性应用抗凝药直到出院，而澳大利亚国家健康与医学研究委员会（NHMRC) 则建议术后预防性应用抗凝药至少7–10天。另一项来自韩国的研究显示，对于存在高危因素（包括既往静脉血栓栓塞病史，合并心血管疾病，术后出现并发症，进展期肿瘤，术后活动受限）的结直肠癌患者术后进行中位数为3天的预防性抗凝亦可以降低VTE的发生。

思考结直肠癌术后预防性抗凝药物的应用大多是基于欧美国家的临床研究。目前，在我国，这个问题还没有引起足够的重视，受传统观念的影响，目前在国内几乎很少采用药物性预防，主要问题是担心抗凝引起术后出血，但这种担心在很多国外学者看来是没必要的。当然，考虑人种、地域以及经济文化等方面的差异，我们也不能简单照搬国外的指南和意见，而是需要重视结直肠癌术后VTE及肺栓塞的发生，积极探索出适合我国国情的预防策略。