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李悦教授：循证引领，探索尿路上皮癌全病程管理与可及性新局

04月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

引言：近年来，尿路上皮癌（UC）的系统性治疗正经历着前所未有的深刻变革。从传统的单一化疗模式，到免疫检查点抑制剂的广泛应用，再到如今抗体偶联药物（ADC）及“ADC联合免疫”时代的到来，晚期及围手术期患者的生存格局被不断重塑。伴随创新疗法的更迭，临床诊疗理念也随之发生了从“局部干预”向“全病程管理”的核心转变。

在这一变革的关键节点，诸如CheckMate 274和CheckMate 901等大型III期临床研究，为UC不同疾病阶段的精准决策提供了强有力的循证医学证据。如何将前沿的治疗方案真正转化为患者的生存获益，并跨越药物可及性的现实鸿沟是当前临床亟待探索的问题。肿瘤资讯特别邀请哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李悦教授，从临床实践、循证启示与创新支付模式等多个维度，为您深度剖析当前尿路上皮癌领域的整体进展与管理新思路。

李悦教授

主任医师、教授、硕士研究生导师

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内七科副主任

2013/08-2015/08：美国德克萨斯州农工大学访问学者
2015/10-2016/04：美国MD Anderson canner center 访问学者
中国抗癌协会同源重组修复缺陷临床检测与应用专家共识编委
中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准诊疗专委会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专家委员会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会（GSGOR）委员
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员
黑龙江省慢性病管理学会肿瘤精准医学专业委员会主任委员
黑龙江省中西医结合管理学会肿瘤精准医学专业委员会主任委员
黑龙江省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
黑龙江省医师协会妇科放疗专委会委员
黑龙江省医师协会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会委员

理念革新：从姑息延缓

迈向多学科协作的“全病程管理”

李悦教授：当前尿路上皮癌已经从单一依赖传统的化疗，全面迈入以免疫检查点抑制剂和抗体偶联药物为代表的精准靶向与免疫联合治疗时代。在这一进程中，诊疗理念的核心转变主要体现在对“全病程管理”的重视。过去的系统治疗往往局限于晚期阶段的姑息性延缓；而现在，治疗窗口已经大幅前移，在围手术期（特别是术后辅助阶段）以及晚期一线治疗中均取得了显著突破。这使得临床目标从单纯的延缓疾病进展，转变为争取长期的无病生存、追求更深度的缓解。

另一方面，免疫治疗通过重启机体免疫应答，不仅打破了晚期患者传统化疗的生存瓶颈，更为围手术期或伴有高复发风险的手术患者提供了确切的治疗手段。相比过去临床获益尚存不确定性的传统术后辅助化疗，免疫辅助治疗所带来的生存获益是切实且明确的。

这种全病程优化的理念，对整个临床治疗过程提出了极高的要求。首先，临床医生必须具备多学科综合治疗（MDT）的视角。在患者确诊之初，必须进行准确的病理分期；对于复发患者，则需进行全面的全身评估与患者状态评估，从而在更高的维度为患者制定涵盖新辅助、手术、辅助、晚期一线及后线的全盘策略。此外，临床路径中应更加注重高复发人群的精准甄别与风险分层。特别是近年来，诸如ctDNA或甲基化检测等高级别循证医学检测手段的引入指日可待。在恰当的疾病阶段引入精准的检测与免疫治疗手段，才能真正实现各个阶段的无缝连接与综合管理，从而在早、中、晚期疾病全程管理中，最大化患者的生存时间与生活质量的双重获益。

循证启示：纳武利尤单抗

重塑尿路上皮癌辅助与一线治疗格局

李悦教授：免疫治疗在尿路上皮癌中的应用最初集中于后线或晚期阶段。在证实其优于既往化疗及安慰剂的有效性后，免疫治疗逐渐向更早期的阶段拓展。目前，包括CheckMate 274和CheckMate 901在内的多项大型III期临床研究，为辅助治疗和一线治疗提供了全新的、高质量的循证医学证据，可以说深刻重塑了尿路上皮癌的整体治疗模式。

过去，对于伴有高复发风险的肌层浸润性尿路上皮癌（MIBC）患者，术后辅助治疗往往缺乏1A类的高级别推荐，导致这部分患者中仍有约三分之一面临局部复发或远处转移的困境。CheckMate 274研究改变了这一现状。这项评估纳武利尤单抗对比安慰剂用于高危MIUC术后辅助治疗的大型III期研究显示，在全人群中，纳武利尤单抗治疗使中位无病生存期（DFS）实现了成倍延长，中位DFS达到21.9个月，几乎是安慰剂组（11.0个月）的两倍，数据表现十分亮眼。在亚组分析中，PD-L1表达≥1%的人群获益更为显著，无病生存期从不到10个月延长至55.5个月；即使在PD-L1表达<1%的人群中，DFS也实现了成倍的延长。CheckMate 274研究的5年随访显示，纳武利尤单抗组的中位OS延长至75.0个月，相比安慰剂组的50.1个月，有生存获益趋势（HR 0.83），这为我们针对高复发人群开展为期一年的单药免疫辅助治疗提供了坚实的数据支撑。

而对于局晚期不可切除或曾经治疗后复发转移的晚期一线治疗，既往以铂类为基础的化疗（如吉西他滨联合顺铂）效果往往不尽如人意。CheckMate 901研究为这一领域带来了阳性突破。研究结果显示，纳武利尤单抗联合吉西他滨及顺铂一线治疗，可使患者的完全缓解率（CR）翻倍，达到21.7%。对于晚期复发或局晚期患者而言，能够达到完全缓解是非常可观的数据。更重要的是，达到完全缓解的患者其持续时间也较对照组延长了三倍，这种持续的完全缓解状态可长达三年。这提示免疫联合化疗不仅能有效延长晚期UC整体生存，更能为部分患者带来持久的无瘤状态。基于这些确切的生存数据，临床医生应在第一时间将这些有高级别证据支持的方案提供给有需要的患者。

创新医疗保障模式

打通临床获益“最后一公里”

李悦教授：尿路上皮癌治疗模式的转变带来了亮眼的临床数据，但“好药需要用得上、用得起”才能真正转化为临床获益。药物的可及性与可负担性是限制患者规范化应用的核心痛点。

以东北三省为例，由于人口老龄化加剧、烟酒比例较高，导致肿瘤发病率居高不下；同时相对面临较大的经济挑战。在这样的背景下，即使医生提供了前沿的治疗方案，患者往往也会因支付压力而却步。黑龙江省推出的“龙江惠民保”等补充医疗保险，在缓解这一压力方面发挥了积极作用。该模式参保门槛低（每年仅需150元），却能为高昂的进口创新抗肿瘤药物提供有力保障。以某些单次费用达三万余元的创新药为例，“龙江惠民保”在满足条件的情况下可提供高达70%的报销比例，极大地减轻了患者的经济负担，帮助他们卸下压力，确保能够按照规范疗程完成治疗计划，从而避免因经济原因导致的治疗中断，保障了长期的生存获益。

对于未来创新支付模式的进一步优化，我个人有两点期待，希望能从广度和深度上惠及更多患者：

一方面，建议地方惠民保的特药目录能够与国家药监局（NMPA）新获批的适应症保持高度同频。例如纳武利尤单抗在辅助和一线治疗均已全面获批，并获得国内外权威指南的优先推荐。希望这类具备突破性疗效的方案能及早纳入地方特药报销目录，缩短好药真正落地到患者手中的“时间差”。

另一方面，建议进一步简化理赔与结算流程，探索并推行医院内的“一站式直接结算”。目前患者往往需要前期垫付较大的资金并提交繁琐的申请材料，这对于疾病初期的患者及其家庭仍是不小的压力。如果能实现直接结算，免去中间垫付环节，仅需支付自费部分，将使创新药带来的优势更直达、更高效地贯穿于肿瘤患者治疗的全过程，从根本上解决患者的支付难题。

视频：1506-CN-2600071

文稿：1506-CN-2600070

责任编辑：CY
排版编辑：Niko

04月16日

刘巴达日呼

通辽市第二人民医院 | 乳腺外科

每天学习，每天进步一点点

04月16日

乐凌云

余姚市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享好好学习

04月16日

杨世忠

阳泉市肿瘤防治研究所 | 肿瘤内科

多项大型III期临床研究，为辅助治疗和一线治疗提供了全新的、高质量的循证医学证据，可以说深刻重塑了尿路上皮癌的整体治疗模式。