福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的国际学术会议研究。本期论坛由泉州市第一医院洪燕妮教授进行分享，内容源自威斯康星大学Carbone癌症中心Dustin Deming教授在2026 ASCO-GI会议上的学术报告。本期分享聚焦ctDNA在结直肠癌辅助治疗中的争议与前沿，深度解析了DYNAMIC-III研究中关于“升降阶梯”策略的最新数据，并展望了超敏检测技术与多维风险评估在个体化诊疗中的应用，为临床医生提供了结直肠癌术后决策的带来指导。
泉州市第一医院 肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专委会委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员
泉州市抗癌协会免疫治疗专业委员会委员
ctDNA的预后价值与应用现状
比方说，一例55岁女性患者，乙状结肠癌切除术后3周，病理分期为T3N2M0。尽管术后CT影像未发现明确的转移病灶，但患者主动咨询是否应当进行ctDNA分子残留病灶（MRD）检测，这时候是否该进行MRD检测呢？目前，大量研究已显示ctDNA具有良好的预后价值，其应用前景令人期待。
GALAXY队列数据显示，对于III期结直肠癌患者，MRD阴性预示着极佳的预后；反之，MRD阳性则意味着极高的复发风险。数据进一步显示，针对MRD阳性的III期患者，接受术后辅助化疗相比单纯观察，能显著延长无病生存期（DFS）。然而，由于现有证据大多源于回顾性或观察性研究，限制了相关检测在临床决策中的指导能力。因此NCCN指南指出，ctDNA虽然是重要的预后标志物，但目前尚无充分证据支持其作为常规临床应用。因此，不推荐单纯依据ctDNA结果进行治疗方案的“升阶梯”或“降阶梯”决策，临床上仍应鼓励患者积极参与相关的临床试验。
预警还是共存？ctDNA阳性与影像学隐匿病灶的相关性
在ctDNA指导术后辅助治疗领域，一个关键问题亟待解答：若患者MRD检测呈阳性，是否意味着其体内已存在影像学可检测到的转移病灶？
由于既往关于ctDNA的研究多为回顾性或观察性，临床医生在获知患者MRD阳性时，往往并未同步进行详细的影像学评估。为此，威斯康星大学的研究团队深入分析了192例术后MRD阳性的病例，旨在明确MRD阳性时是已经存在可检测的转移灶，还是如预想中处于领先影像学数月的“预警窗口期”。
研究结果令人深思，约50%的MRD阳性患者在检测当时，实际上已经可以通过影像学发现转移性病灶。数据进一步显示，不同分期的患者存在差异：1）I~III期患者MRD阳性时，影像学检测到转移病灶的概率约为40%；2）IV期患者中，这一概率上升至60%；3）ctDNA的检测水平越高，影像学检查呈现阳性的可能性也随之增加。临床上希望，针对MRD阳性且影像学暂为阴性的患者，通过采取“升阶梯”治疗策略，以期改善其最终的临床预后。
升降阶梯探索：DYNAMIC-III研究数据解析
在2025年ASCO大会上报告的DYNAMIC-III研究，为ctDNA指导下的结直肠癌术后辅助治疗提供了关键数据。该研究纳入了接受根治性切除术后的III期结直肠癌患者，并采用Tumor-informed技术进行ctDNA检测。研究设计由主治医师首先为患者拟定标准治疗方案，随后将患者按1:1随机分配至ctDNA指导组或标准治疗组。在探讨治疗“升阶梯”策略时，需重点关注ctDNA阳性队列。根据研究设定，治疗方案会随检测结果进行相应升级，例如将原本无需化疗的方案升级为氟尿嘧啶或卡培他滨单药治疗，或将单药方案升级为6个月含奥沙利铂的双药化疗；对于已拟定双药化疗的患者，则进一步延长时长或升级为FOLFOXIRI三药方案。
然而，最终的研究结果并未达到预期效果。数据显示，标准治疗组的24个月无复发生存（RFS）率为 61%，而ctDNA指导下的升阶梯治疗组仅为52%（HR=1.11，P=0.57）。这一统计学结果未能证明升阶梯策略可以改善患者预后，至少在该研究背景下，强化治疗的益处尚未得到确证。
深入解读该研究时，有几个关键因素不容忽视。首先是受试群体的样本量相对较小，可能影响了统计效能；其次，为了平衡研究分组，ctDNA 指导组中纳入了更多N2期或伴有肿瘤沉积的患者，这部分人群本身复发风险更高。此外，许多受试者的ctDNA水平极高，结合前述关于高浓度ctDNA与影像学转移高度相关的结论，这些患者在当时未被发现更多转移病灶确实令人意外。最后，实际执行中仅有一半的患者最终升级到了FOLFOXIRI方案，且医生对初始标准方案的选择偏好如何影响结果，目前仍存在不确定性。
那么对于MRD阴性人群，降阶梯治疗是否可行？2025年ESMO会议公布了DYNAMIC-III研究中ctDNA阴性队列的数据。该部分的研究设计与阳性队列一致，旨在观察ctDNA阴性患者在减少治疗强度后的预后情况。
值得注意的是，在ctDNA阴性队列中，约有1/3的患者在临床病理分期上属于高危人群，具有T4或N2等高危特征，此外还有10%的患者存在错配修复缺陷（dMMR）。在讨论降阶梯治疗时，理论上应包含不给予化疗的选择，但在该研究的实际执行中，仅有7%的阴性患者未接受任何化疗，仍有35%的患者在所谓的“降级治疗”中接受了含奥沙利铂的化疗方案。这意味着，该研究对于降阶梯策略的执行力度其实相对有限。
从研究结果来看，中位随访47个月后，标准治疗组的3年RFS率为88.1%，而 ctDNA指导下的降阶梯治疗组为85.3%。2.8%的绝对差异并未达到预设的8%非劣效界值。根据预设的统计学分析计划，该策略未能达到非劣效性标准。而且临床风险分层对结果的影响不容忽视，这也是应用MRD检测时必须考虑的重要因素。
深入分析基于TNM分期的风险分层可以发现：对于临床低危患者（如 T1-3N1），ctDNA指导组与标准治疗组的疗效相当，预后均极佳，3年RFS率均超过90%（标准组93.2% vs指导组91%），两组间仅存在2.2%的微小差异。然而，在约占总人群1/3的高危人群（T4和/或N2）中，预后明显较差，且两组间的差距进一步扩大。标准治疗组的3年RFS率为78.6%，而ctDNA指导组下降至72.8%，绝对差异达到5.8%。
值得期待的是，目前在美国和加拿大，CIRCULATE NA研究正在积极入组。该研究纳入了R0切除术后的IIB、IIC及III期MSS（pMMR）结肠癌患者，有望为术后辅助治疗的“升阶梯”与“降阶梯”策略提供更明确的证据。在研究设计中，ctDNA阴性患者被随机分配至标准方案（FOLFOX 或 CAPEOX）治疗组或观察随访组；而ctDNA阳性患者则随机分配至标准方案组或强化的mFOLFIRINOX 治疗组。作为该领域极具影响力的前瞻性研究，持续推动其病例入组具有重要意义。
未来探索方向：超敏检测、多维评估与新型药物平台
面对近年来发布的诸多数据，如何精准解读并应用于临床确实存在挑战，但以下几个方向已展现出清晰的路径。
首先，超敏MRD检测技术具有巨大潜力。DYNAMIC-III研究的一个潜在局限在于其采用的靶向Panel检测技术，部分观点认为其敏感性尚有提升空间。超敏检测技术可能是辅助治疗的关键，因其能够精准捕捉到ctDNA水平极低的患者，而这部分人群或许才是真正能从治疗升级策略中获益的核心受体。
其次，临床风险分层的作用不可替代。从DYNAMIC系列研究的数据来看，临床风险的高低直接影响预后。未来需要更多数据探讨如何将MRD检测与临床病理特征有机结合。除了传统的TNM分期，还可以考虑引入数字AI病理组学、转录组学复发特征等创新手段进行多维度评估。
此外，必须持续推进临床试验的入组工作。如前所述，期望CIRCULATE NA等研究能够对现有的临床疑问给出确定性回答。同时，应倡导将术后辅助治疗阶段视为创新药物研发的理想平台。在MRD阳性的微小残留病灶期，许多机制不同于常规化疗的创新药物可能发挥独特作用，为患者带来更多治愈机会。
综上所述，尽管ctDNA技术前景广阔，但目前尚未成为指导结直肠癌术后辅助治疗的唯一标准。临床实践中需特别注意：若患者ctDNA阳性，应高度警惕其是否已存在隐匿性转移病灶。在常规CT扫描未见异常的情况下，建议进一步完善MRI或PET-CT检查。期待未来有更多前瞻性临床试验结果发布，以推动该领域新型治疗药物的规范化发展。
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