对于II-III期结直肠癌（CRC）患者而言，术后辅助化疗（ACT）的决策始终面临着“过度治疗”与“治疗不足”的临床博弈。现有的TNM分期及临床病理高危因素在精准预测复发和指导ACT方面存在明显局限。目前备受瞩目的循环肿瘤 DNA（ctDNA）微小残留病灶（MRD）检测虽具前景，但仍面临极低肿瘤负荷下检测灵敏度受限、定制化流程复杂及成本高昂等挑战。
近日，美国希望之城（City of Hope）国家医学中心的Ajay Goel教授联合国际多中心团队在国际知名期刊 Molecular Cancer（IF 19.3）上发表了题为“An exosome-based liquid biopsy to predict molecular residual disease for the identification of high-risk patients with stage II-III colorectal cancer: the CLEAR study”的多中心回顾性研究成果。外泌体miRNA（exo-miRNA）凭借肿瘤特异性强、稳定性高的优势，成为液体活检领域的关注热点。该研究旨在建立基于外泌体miRNA的液体活检预测模型，以精准评估II-III期CRC患者的MRD状态，为辅助化疗决策提供科学依据。
研究背景
临床困境：II-III期结直肠癌的“过度治疗”与“复发隐患”
过去数十年中，结直肠癌（CRC）的术后管理高度依赖以解剖学为基础的TNM病理分期原则。临床主要依据分期及高危病理特征（如T4、脉管/神经侵犯、淋巴结检出数目<12枚、低分化、肠梗阻或穿孔等）来评估II-III期患者的复发风险，并以此决定是否启动辅助化疗。
然而，在真实世界临床实践中，解剖学分期常难以全面反映肿瘤的分子异质性及隐匿的全身性微转移。这种传统的风险评估体系精准度有限：一方面，部分低危患者因过度治疗承受了不必要的化疗毒性（如长期持续的外周神经病变）；另一方面，部分潜伏着隐匿性微转移的患者却因“低危”评级错失了治疗良机。这种现象反映了微小残留病灶（MRD）的存在，即手术后残留的、无法通过常规影像学或血清学标志物检测到的隐匿性肿瘤细胞，它们是癌症复发的种子。
破局之道：聚焦外泌体miRNA的独特优势
近年来，液体活检技术的兴起为MRD检测提供了全新维度。虽然循环肿瘤DNA（ctDNA）在检测MRD方面展现出巨大潜力，但其在低肿瘤负荷时的检测灵敏度及高昂的检测成本，限制了其在大规模临床中的普及。为寻找优于现有组织学标志物且更具性价比的指标，研究团队将目光转向了外周血中的外泌体miRNA。外泌体具有天然的脂质双分子层结构，能有效保护miRNA免受降解；同时，外泌体内含物高度富集了肿瘤特异性信息，能够更稳定、动态地反映系统的肿瘤生物学状态，是极具潜力的液体活检分子。
研究方法与关键设计
研究队列
该研究为回顾性多中心队列研究，旨在开发并验证基于术后血清外泌体miRNA的MRD检测模型。该研究纳入来自西班牙和日本2家独立机构的175例II-III期CRC根治术后患者，中位随访时间达6.25年。
· 训练队列（西班牙）： 86例（21例复发）II-III期CRC患者，采集术后3个月血清。
· 验证队列（日本）： 89例（27例复发）II-III期CRC患者，采集术后1个月（化疗前）血清，以验证模型独立性和跨种族泛化能力。
技术路径
1. 基于团队前期在736例组织样本中筛选出的8种复发相关miRNA，研究者采用实时定量逆转录聚合酶链反应（RT-qPCR）在术后血清外泌体中进行验证。随后，利用Logistic回归模型计算风险评分，构建由差异表达miRNA组成的风险分层标志物组合（Panel）。
2. 将外泌体标志物组合与传统病理特征（T分期与肿瘤分期）结合，创新性开发了CLEAR评分（Clinical Liquid Biopsy via Exosomes for Assessment of MRD in CRC Score）。
3. 通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）、生存分析及多因素Cox回归等统计学方法，全面评估模型的预测与预后效能。
核心数据亮点
亮点1：锁定5-miRNA组合，预测效能全面超越传统分期
研究发现，5种外泌体miRNA（miR-429, miR-191, miR-200b, miR-362, miR-30c-2）在复发患者的术后血清中显著下调。
· 训练队列表现：这5种miRNA组成的Panel展现出了强大的复发预测能力，AUC高达0.83（敏感性0.86，特异性0.77），其敏感性显著优于传统T分期（0.29）和淋巴结状态（0.52）。这意味着，大量在病理报告上看似“安全”的患者，有望通过外泌体检测早期发现隐匿的复发风险。
· 验证队列表现：在完全独立的日本队列中，该Panel依然表现稳健，AUC达到0.77。多因素分析证实，该5-miRNA组合是极强的独立预后因素（HR=5.09, p<0.01）。
亮点2：首创“CLEAR评分”体系，大幅降低MRD漏诊率
为了进一步提升临床实用价值，研究团队将5-miRNA组合与患者的T分期、肿瘤分期相融合，建立了用于CRC微小残留病变评估的外泌体临床液体活检风险模型（CLEAR评分）。
· 效能提升：在验证队列中，CLEAR评分的预测效能进一步提高，AUC值达到0.84。
· 精准锁定极高危人群：在未接受辅助化疗（ACT-naïve）的患者亚组（n = 94）中，被CLEAR评分判定为高危的患者最终复发率高达100%（8/8）；而低危患者的复发率仅为10.8%。
· 弥补指南局限：与仅依赖传统T分期和TNM分期的指南标准相比，CLEAR评分能减少约50%被现有分期系统漏诊的MRD阳性患者。
亮点3：明确指导ACT临床决策，显著改善预后
该检测模型不仅具备精准的预测能力，更展现出卓越的治疗指导价值。研究证实：
· 高危患者从ACT中显著获益：根据CLEAR评分划定的高危MRD人群（n = 28）中，接受了辅助化疗的患者其无病生存期（DFS）显著优于未接受化疗的患者（p<0.03）。
· 为低危患者安全减负：CLEAR评分判定为低危的患者复发风险极低，提示这部分群体或可免受辅助化疗带来的外周神经毒性等严重副作用。
结论
该研究成功开发并验证了一种基于外泌体miRNA的液体活检模型——CLEAR评分。该评分不仅能够精准预测II-III期CRC患者的MRD，还能精准筛选出能从辅助化疗中获益的高危患者，为临床提供了一种低成本、高通用性且易于普及的液体活检新选择。
临床启示与未来展望
对于临床医生而言，该研究最具突破性的启示在于，提供了一种替代甚至可能优于当前主流ctDNA-MRD检测的新思路。
当前，基于肿瘤知情（Tumor-informed）的ctDNA检测虽然火热，但也存在痛点：丰度低致使检测困难、必须先对肿瘤组织进行昂贵的全外显子测序以定制探针且超深度测序成本高昂。相比之下，外泌体miRNA检测（CLEAR评分）带来了极具启发性的临床优势：
1. 媲美ctDNA的预测效能：该研究数据显示，5-miRNA组合在未接受ACT患者中的阳性预测值（PPV）为64.7%，阴性预测值（NPV）高达96.9%，这与既往国际顶刊发表的ctDNA预测效能（PPV 78.6%, NPV 90.2%）旗鼓相当。
2. 高性价比与普适性：外泌体miRNA检测完全不需要进行患者特异性的肿瘤测序。它只需通过标准化的RT-qPCR技术直接对血清进行检测。这种低门槛、低成本、高通用性的特质，使其极具在各级基层医院大规模普及的潜力。
尽管该研究为回顾性设计，受限于中等样本量及单一时间点采样，未能全面描绘外泌体miRNA的动态演变轨迹，且CLEAR评分尚待外部前瞻性大样本多中心队列的最终验证；但其开创性的结果无疑为II-III期肠癌的精准分层指明了新方向。未来需开展前瞻性大样本研究，优化检测时机（如术后多次采样），并探索与ctDNA、循环肿瘤细胞（CTC）等标志物的联合应用，进一步提升预测效能。
Miyazaki K, Montcusí B, Morine Y, et al. An exosome-based liquid biopsy to predict molecular residual disease for the identification of high-risk patients with stage II-III colorectal cancer: the CLEAR study. Mol Cancer. Published online March 3, 2026. doi:10.1186/s12943-026-02624-7.
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