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前腺纪实 | 前列腺癌手术与新型内分泌药物联合应用的探索与展望

03月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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近年来，随着前列腺癌发病率的不断上升以及诊疗技术的快速更迭，前列腺癌的临床管理已步入精细化与个体化的新时代。在传统的治疗模式中，外科手术与内分泌药物治疗往往各自为战，但随着疾病异质性的凸显以及对长期生存目标的追求，单一治疗手段的局限性逐渐显现。对于具有高危特征或已发生转移的患者，如何通过多学科协作突破生存瓶颈，成为了泌尿外科和肿瘤科医生共同面临的课题。目前，以新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）为核心的系统性药物治疗与精准外科手术的联合应用，正在重塑前列腺癌的治疗格局。这种“局身并治”的综合治疗理念，不仅为患者带来了更深度的临床缓解，也为进一步改善高危及转移性前列腺癌患者的长期预后开辟了新的路径。肿瘤资讯特邀王炎教授、张楠教授、李靖教授教授深入探讨前列腺癌手术与新型内分泌药物联合应用的探索与展望。

前列腺癌手术与药物治疗格局的变迁

回顾前列腺癌的治疗发展史，外科手术与药物治疗的演进始终在相互交织中不断向前推进。在外科领域，手术技术经历了从传统的耻骨后入路，到腹腔镜微创，再到如今广泛普及的达芬奇机器人辅助以及5G远程智能手术的跨越式发展，手术的精准度显著提升，创伤与并发症大幅降低^1-3。而在药物治疗方面，治疗策略始终以雄激素受体（AR）信号通路为核心，从早期非特异性的雄激素剥夺治疗（ADT），逐步演变为以达罗他胺等为代表的新一代ARPI的精准阻断⁴。这两种手段的成熟，为二者的强强联合奠定了坚实的基础。

然而，在当前的国际指南与临床实践中，关于手术与药物联合治疗（尤其是新辅助治疗与减瘤术）的循证医学证据仍相对匮乏。这主要归因于早期研究设计复杂、疗效评价标准未明以及传统药物获益有限⁵。但在这一领域，中国展现出了得天独厚的优势。庞大的前列腺癌患者基数与医疗资源的持续扩容，驱动了国内前列腺癌手术量的激增，单中心或多中心的手术操作量及微创技术成熟度已处于国际领先地位^6,7。这种“庞大操作量”与“成熟技术平台”的结合，为解决当前国际上缺乏高质量临床证据的困境提供了一个优良的“试验场”。中国学者正依托这一优势，积极开展多模式联合治疗的前瞻性探索，力求用高质量的中国数据填补国际实践的空白，推动全球前列腺癌个体化治疗策略的更新⁸。

高危局限性及局部晚期前列腺癌新辅助治疗的突破与重塑

对于高危局限性或局部晚期前列腺癌患者，围手术期的管理直接关系到远期预后。以往，以第一代抗雄药物或单纯化疗为主的新辅助治疗方案，虽然在一定程度上能够实现局部病灶的控制，但患者的长期生存获益与病理完全缓解率并不理想⁹。随着新型ARPI的问世，新辅助治疗的格局得以全面重塑。ARPI药物通过更强效的结构优化和机制创新，在前列腺癌的新辅助治疗中展现出了卓越的缩瘤降期优势。

近期的多项重磅临床研究数据为这一策略提供了循证依据。在使用达罗他胺联合ADT作为新辅助治疗的高危及极高危局部晚期前列腺癌Ⅱ期临床研究中，患者在接受联合治疗后，病理降期率达到了57.1%，其中相当一部分患者实现了病理完全缓解（pCR）或达到微小残留病灶（MRD）状态，且术后生化完全缓解率高，整体耐受性良好，未增加术中并发症的风险¹⁰。另一项前瞻性、II 期研究显示，新辅助达罗他胺+ADT联合多西他赛的三联疗法，在局部晚期患者中更是取得了突破性进展，T分期和N分期降期率分别达到了52.9%和86.7%，中位MRD率高达60.8%¹¹。此外， DAPLOM研究通过达罗他胺、ADT联合经动脉灌注多西他赛的创新给药途径，在局部晚期或寡转移患者中观察到了极高的PSA深度缓解率，显著缩小了前列腺体积¹²。这些振奋人心的数据表明，以达罗他胺为代表的ARPI联合方案能够为高危患者提供多样化且高效的治疗选择，有效降低术后复发风险，提高外科手术的成功率。

转移性前列腺癌减瘤术治疗的应用变革

在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗中，传统的观点多倾向于单纯的系统性姑息治疗。但随着“减瘤”概念的提出与深入研究，mHSPC的治疗目标正逐渐向追求长期生存和潜在的深度控制转变。减瘤性前列腺切除术通过切除原发病灶，不仅能够解除局部梗阻症状，更重要的是阻断了原发灶与转移灶之间的恶性循环，减少了肿瘤细胞的进一步播散。多项回顾性研究及Meta分析证实，对于新诊断的低瘤负荷mHSPC患者，在标准系统治疗的基础上辅以原发灶减瘤手术或放疗，能够带来显著的总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）获益¹³。在RAMPP等前瞻性临床试验中，手术联合系统治疗较单一系统治疗显著降低了患者的癌症特异性死亡率，且长期随访显示联合治疗的安全性良好可控¹⁴。

在这一治疗模式中，ARPI时代的新型药物方案为减瘤术的成功实施打下了坚实的基础。研究显示，低瘤负荷mHSPC患者在接受达罗他胺联合ADT及化疗的三联方案后，四年PSA无进展率表现优异，绝大多数患者达到了PSA不可检出的深度缓解状态，其长期生存曲线已高度接近健康人群¹⁵。在临床实践的病例报道中，无论是针对高瘤负荷患者采用达罗他胺三联疗法联合减瘤术实现病理完全缓解，还是在低瘤负荷患者中观察到骨扫描及MRI上的影像学完全缓解，都充分证实了“强效系统治疗+精准局部减瘤”的巨大潜力。这种多模式联合的应用，不仅控制了局部病灶，更通过全身性的抗肿瘤反应，为转移性前列腺癌患者保留了更多的后续治疗机会，实现了真正意义上的多重临床获益。

总结

前列腺癌的临床诊疗已跨入外科手术与靶向药物深度融合的新世代。对于局限性高危患者，以ARPI为基础的新辅助强化治疗展现出了卓越的缩瘤降期效果，为后续的根治性手术创造了绝佳条件；而对于转移性前列腺癌患者，强效的系统性联合方案配合原发灶减瘤术，正在打破传统的生存预期，为患者争取更长久的无疾病进展生存期。面对国际联合治疗证据的演进，中国泌尿外科与肿瘤学界正凭借丰富的临床经验与前瞻性的科研布局，不断优化“三联”或“二联”的药物方案与手术介入时机。未来，随着更多高质量临床数据的涌现，手术与药物的精准联合必将推动前列腺癌个体化全程管理指南的进一步完善，助力更多患者跨越疾病障碍，迎来长期高质量生存的曙光。

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