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十邑论坛第337期丨局部晚期胃食管癌cCR后的手术治疗优势与决策思辨

03月11日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的国际学术会议研究。本期论坛由福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行分享，内容源自纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）的Molena Daniela教授在ASCO GI会议上的学术报告。报告针对局部晚期胃食管癌达到临床完全缓解后的治疗策略进行了深度辨析，并结合最新研究数据与临床案例，为胃食管癌的根治性治疗提供了前沿的外科视角与决策依据。

苏丽玉解读

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苏丽玉

福建省肿瘤医院

福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书

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辨析cCR与pCR：临床完全缓解不等同于病理完全缓解

今天探讨一个至关重要的议题：为何在当前治疗食管癌及胃食管交界处腺癌的过程中，手术依然是不可替代的根治手段。首先必须明确，临床完全缓解（cCR）并不等同于病理完全缓解（pCR），且时至今日，医学界仍缺乏能够准确鉴别pCR的可靠工具。事实上，大多数表现为临床完全缓解的患者，体内仍存在残余肿瘤。若放弃手术治疗，这些潜伏的病灶终将导致复发，从而使患者丧失治愈的机会。在具备丰富经验的高手术量中心，现代食管切除术的围手术期风险已处于可控的范围内，患者术后的长期生活质量同样表现优异。若选择延迟手术策略，即便侥幸将疾病局限在原发灶或局部淋巴结范围内，其整体肿瘤学结局也明显较差，且一旦需要实施挽救性手术，患者将面临更高的围手术期死亡风险。

以CROSS研究为例，细究数据细节，会发现腺癌的病理完全缓解率仅约为23%，而大部分的临床获益主要由少数鳞状细胞癌患者贡献。我们必须明白，放化疗后达到病理学缓解并不等同于治愈。MSKCC的研究数据显示，在233例pCR患者（涵盖鳞癌与腺癌）中，其5年无病生存（DFS）率仅为50%。这意味着，微转移灶的潜伏始终是食管癌治疗中的致命弱点。一旦复发，患者将陷入治疗困境，因此，最初的治疗阶段即是黄金窗口。

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评估手段的瓶颈：活检技术与新兴指标的局限性

关于cCR的概念，它是发展于生物学特性迥异的结直肠癌。直肠癌患者不仅预后更佳，且拥有直肠指诊等完善的评估手段，而食管解剖结构的特殊性决定了它并不具备这种临床可及性。这一在直肠癌领域经大型临床试验充分验证的理念，目前却在缺乏充足支持性数据的情况下，被直接应用到了食管癌领域。

食管癌至今仍是一种极具侵袭性的致命疾病。目前针对疗效的评估手段仅依赖bite-on-bite内镜活检，这并非一项人人都能熟练掌握的通用技术。对于经历放化疗后纤维化、瘢痕化严重的食管区域，进行高标准的活检极具挑战。更关键的是，该方式未在正式的临床研究中得到充分验证。深入剖析SANO研究（以及作为基础的Pre-SANO研究）可以发现，当我们将内镜活检与第二次PET-CT扫描结合时，其整体准确率在TRG 3-4级（即残余肿瘤较多）的情况下尚可；但若关注TRG 2级（仍有残余癌细胞但程度较轻）时，其准确性便大幅下降，假阴性率高达40%。这意味着大量残余肿瘤被漏诊，而这类病灶一旦存在，复发便不可避免。

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医学界曾寄希望于循环肿瘤DNA（ctDNA）能改变现状，协助识别哪些接受治疗的患者真正达到了pCR。遗憾的是，目前这项技术尚未准备好应用于此。根据MSKCC的一项小样本队列研究数据，即使ctDNA结果呈阴性，患者体内仍可能存在阳性残留病灶。这表明，目前该工具的敏感性尚不足以准确判断是否达到pCR。过去几年的研究进一步揭示，食管癌的致命弱点在于微转移扩散和淋巴结累及；单纯达到pCR并不等同于治愈，也并不总能转化为长期生存。或许，更有效的化疗方案和更严密的全身系统性控制才是改善预后的关键。至于单纯化疗所获得的pCR价值究竟如何，目前仍缺乏定论，亟需未来进一步评估。

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“观察等待”策略背后的隐忧：证据争议与复发风险

回到所谓的“观察等待”策略，其依据几乎完全源自SANO研究，但该研究的设计本身存在诸多争议。例如，研究采用了集群随机方式，且纳入了大量此前PreSANO研究的数据。此外，该研究设定的非劣效界值高达15%左右，如此大幅度的界值虽然可能证明结果“不差”，但其是否真正“等效”依然值得怀疑。此外，该研究随访时间较短，数据仅更新至两年。目前虽有许多患者仍处于随访监测中，但现有结论主要由鳞状细胞癌患者的数据驱动，对于单纯腺癌患者的结局，医学界几乎一无所知。同时，这种策略在真实世界中的可行性也面临挑战，例如在美国，保险公司是否愿意承担患者每3个月一次的bite-on-bite内镜活检及PET扫描费用尚存疑问。此外，观察等待组在长期生活质量上的优越性尚未得到证实。关键问题在于，研究显示大多数患者最终仍需接受延迟手术，并未真正实现“器官保留”，仅仅是将手术时间推迟到了更晚的阶段。

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更令人担忧的是，在观察等待组中，部分患者在随访期间出现了转移性复发。虽然统计学上未达显著差异，但监测组的转移发生率确实高于直接手术组，这意味着可能因等待而错失了最佳治疗时机。当这些患者出现远处转移时，SANO研究并未明确说明具体发生的时间点，因此无法确定若最初实施手术，是否能避免转移的发生。

权衡挽救性手术：延迟干预的成本与技术演进

MSKCC的经验与大量文献一致表明，挽救性食管切除术是一项风险更高的干预措施，其围手术期并发症和死亡风险均明显增加。数据显示，挽救性手术的术后风险远高于计划内手术。此外，这些需要挽救手术的患者，其肿瘤本身的生物学特征通常更差，往往伴随血管侵犯、神经侵犯及肿瘤分化程度低等特征，实现R0切除的可能性也更低。分析NeoRes II期研究数据可以发现，5年总生存率和无病生存率的差异并未如预期般显著。对于治疗反应不佳的患者，选择等待只会导致预后进一步恶化。虽然治疗反应极佳的患者或许能获得更多等待时间，但必须警惕，一旦选择等待，实际上就失去了初始治疗所带来的肿瘤抑制效应，最终导致在手术风险升高、获益降低的困境下进行干预。

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食管切除术多年来背负着“高风险手术”的刻板印象，但当前该领域已取得了质的飞跃。我们中心曾有一位术后患者已随访40年，仍然身体健壮，这确实得益于患者相对年轻，同时我们已转向了更加微创的手术方式。多项随机对照试验已证实，微创术式不仅能减少并发症、促进术后快速康复，且不会影响长期的肿瘤学结局。

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国际食管疾病协会通过全球高手术量中心采集的真实世界数据也印证了这一点，当前的手术安全性与疗效已远超往昔。此外，生活质量不应单纯归咎于手术本身，NeoRes II研究显示，仅接受化疗的患者在生活质量评价上反而优于放化疗联合组。更为关键的是，复发的恐惧、长期的等待及随之而来的焦虑与失控感，往往严重影响患者生活质量，这也说明了患者对于生存的渴望。当患者能够生存下来，其会逐渐适应新的生活状态。研究显示，在生存期超过10年的患者随访中，饮食满意度得分极高。未来需要为患者做得更多，通过更加精准、个体化的方案，真正提高治愈率。

共享决策与多学科协作：以患者获益为中心的治疗模式

医患团队的通力合作至关重要。若要致力于攻克此疾病，必须提供全方位的支持——包括外科团队的投入、医院管理层的支持，以及建立一套能将围手术期并发症降至最低的完善项目体系。此外，充分的共享决策也是平衡肿瘤风险与手术风险的关键环节。在MSKCC，过去10年里每年开展逾100例食管切除术，其中多数为微创手术，30天死亡率约1%，90天死亡率为2%。

最后分享一位80岁患者的案例，患者因追求生活质量而拒绝手术，然而不幸复发。在经历内镜下ESD治疗条件不符、近距离放化疗的暂时控制后，病情再度反复。最终，经过坦诚的沟通，患者接受了机器人辅助食管切除术。幸运的是，手术彻底清除了病灶，淋巴结均为阴性，目前患者处于无病状态（NED）。遗憾的是，尽管其PD-L1 CPS评分为45，但未能成功说服其接受辅助免疫治疗，但这或许为将来再次复发留下了“后手”。

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总结而言，cCR采用观察等待策略风险较高，因为患者可能因错过最佳时机而失去生命。目前尚无可靠工具能精准筛选出真正达到pCR的患者，选择等待便是在疾病失去治疗抑制效应后被动干预，而此时患者已承受了先前治疗的种种困难与副作用。单纯化疗所获得的pCR价值尚有待进一步研究和明确，但就目前而言，食管切除术目前依然是该疾病根治性治疗中不可替代的一环。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-YXD