2026年3月5日，2026年v1版NCCN直肠癌临床实践指南迎来重磅更新。新版指南在临床评估、放疗原则、局部手术与消融策略以及系统性免疫/靶向治疗上进行了全面修订与优化。
本次更新的亮点包括：在早期病变评估上，与NCCN结肠癌指南同步，优化了恶性息肉的评估标准，摒弃了单纯以形态学区分的路径；在新辅助与局部治疗方面，基于RAPIDO试验5年随访数据，对短程放疗的局部复发风险提出了重要警示，同时强调了术后辅助放疗应“高度选择性”使用；在系统治疗与用药安全方面，新增了II-III期患者PI3K通路变异检测及阿司匹林辅助干预的推荐，并调整了关于DPYD基因检测的指引；在转移性疾病治疗上，大幅扩容了dMMR/MSI-H患者的免疫检查点抑制剂推荐阵容，优化了BRAF V600E的靶化联合方案；在局部治疗方面，突破性地明确了对于较小（≤3 cm）的肝转移灶，若技术可行应优先考虑热消融而非手术切除。本文将对这些关键更新进行详细解读。
更新内容
一、临床表现与检查流程
1.息肉分类评估更新（REC-1）：移除了“带蒂息肉”与“广基息肉”的路径分支。指南明确指出，在评估内镜下切除的恶性息肉时，切缘状态和是否存在不良组织学特征才是预测残留疾病或淋巴结转移的最重要指标，而非息肉的形态学类型。
2.PI3K通路突变与阿司匹林（REC-2, REC-3A）：新增建议对II-III期患者考虑进行体细胞PI3K通路变异检测（如PIK3CA、PIK3R1、PTEN突变等）。若存在该变异，且无禁忌症，建议在术后恢复后开始每天口服100-162 mg阿司匹林，持续3年（可与辅助化疗同时进行）。基于此，指南现在建议对所有II和III期结直肠癌肿瘤进行分子谱分析。
3.多基因组合检测（MGPT）及出报告时效（REC-2A）：对于疑似或确诊远处转移的患者，强调在确诊后应尽可能快地开具生物标志物检测。建议使用多基因组合检测（MGPT/NGS面板）来识别罕见且有靶向治疗药物的突变和融合（如POLE/POLD1、RET和NTRK 1/2/3）。
4.DPYD基因检测与毒性指引（REC-2, REC-2A）：指南修改了原有的脚注，删除了原本关于FDA黑框警告的具体描述，修改为“有关DPYD检测和氟尿嘧啶相关毒性的信息，请参见NCCN结肠癌指南”。
5.患者心理支持与社会决定因素（REC-1）：在初始检查流程中新增脚注，提示医生参考NCCN心理痛苦温度计和问题列表（DIS-A），将健康的社会决定因素纳入考量。
二、局部直肠癌治疗路径与放疗原则更新
1.早期直肠癌（T1/T2, N0）治疗优选（REC-3）：
针对低危T1N0患者，去除了“非手术候选人”的条件限制，初始治疗选项直接列出：内镜黏膜下剥离术（ESD）或经肛门局部切除术或经腹切除术。
针对高危T1和T2N0患者，主要治疗选项明确标注为“首选经腹切除术”。
2.短程放疗的重大警示——基于RAPIDO试验（REC-3, REC-4, REC-6）：
在评估新辅助放疗时，指南对短程放疗增加了重要脚注：虽然短程放疗可作为术前放疗的选择，但对于高危直肠癌，RAPIDO试验的5年随访数据表明，实验组（短程放疗→化疗→手术）的局部复发率（10%）在统计学上显著高于标准对照组（化放疗→手术→辅助化疗，6%）。因此在选择短程放疗时需在多学科MDT中充分权衡。
3.术后辅助放疗的降级（REC-5）：
对于pT3, N0, M0的术后辅助治疗，指南明确指出：由于存在严重的毒性担忧，术后放疗的使用应当“高度选择性”（例如，仅针对直肠系膜切除不完整的患者）。
4.直肠内近距离放疗与质子治疗（REC-E）：
放疗原则中新增：在有经验的机构，可以考虑使用直肠内近距离放疗作为增加剂量以实现器官保留（保肛）的手段。对于既往接受过盆腔放疗的局部复发患者，再次放疗时可考虑超分割盆腔再放疗或质子束治疗。
三、转移性疾病、局部消融与系统治疗方案
1.肝转移的热消融地位提升（REC-8, REC-C）：与结肠癌指南同步，原则上肝转移的手术切除优于局部消融。但是，对于病灶较小（≤3 cm）的特定患者，由于热消融与手术的疗效相当且毒性/并发症更低，如果技术上可行，应优先考虑热消融。
2. 寡转移的局部治疗评估（REC-8, REC-C）：肺部转移同样可基于MDT讨论及患者意愿，综合考虑手术、热消融和立体定向放疗（SBRT）。同时新增警示提醒：贝伐珠单抗可能会干扰伤口愈合，贝伐珠单抗与SBRT联合使用会增加肺出血风险，尤其是对于超中心肿瘤。
3. dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变患者（REC-14, REC-16, REC-17, REC-18, REC-F）：
免疫检查点抑制剂扩容：系统治疗中的免疫药物新增了多款，包括PD-1抑制剂派安普利单抗，以及PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、Avelumab、Cosibelimab-ipdl和度伐利尤单抗。
疗效评估分支：在接受长达6个月的新辅助/根治性免疫治疗后，若每2-3个月评估显示“反应一致”，则建议继续使用免疫检查点抑制剂。
新增独立算法页面：为不可切除的dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变转移性直肠癌新增了独立的算法页面（REC-18）。
4. BRAF V600E突变治疗优化（REC-13, REC-F）：对于不可切除的异时性转移，初始治疗方案中加入了新的化疗组合选项：恩考芬尼+西妥昔单抗或帕尼单抗±FOLFIRI或FOLFOX或CAPEOX。对于既往无神经病变且对化疗耐受良好的患者，可考虑加入FOLFOX或CAPEOX。同时，从全身治疗指南中彻底移除了拉帕替尼。
四、 其他重要更新
1.影像学疗效评估时间点（REC-A）：细化了基于不同治疗方案的随访间隔建议。
对于传统放化疗，治疗开始后12周进行首次评估，16-20周重新评估。
对于全直肠系膜新辅助治疗（TNT），治疗开始后24周进行反应评估，34-38周重新评估。
2.病理与分子学审查原则（REC-B）：该部分进行了全面且广泛的重写与修订，更新了大量专业术语和最新参考文献。
3.生存者健康管理与随访（REC-G）：在健康生活方式咨询中进一步量化了体能活动建议，讨论并协助患者达成每周至少150分钟中等至高强度体力活动的目标。
排版编辑：肿瘤资讯-Skye
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