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前腺纪实 | 从局部减瘤到系统强化：前列腺癌诊疗一体化的多维进阶与临床实践

03月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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随着人口老龄化趋势的加剧及检测手段的普及，前列腺癌的诊疗格局正经历着新的变革。在过去很长一段时间内，对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗，临床策略主要侧重于全身系统性治疗，而外科手术往往被局限于局限性前列腺癌的根治。然而，随着对肿瘤生物学行为认知的深入以及药物研发的突破，这一传统界限正在被打破。当前的学术观点倾向于认为，通过外科手术变革实现的微创化与精准化，结合以雄激素受体（AR）信号通路为核心的新型药物治疗，正在共同引领前列腺癌个体化治疗的新时代。肿瘤资讯特别邀请陈俊星教授、向松涛教授、郑伏甫教授、黄斌教授、莫承强教授、曾钦松教授结合最新的研究数据与前瞻性临床研究，探讨局部减瘤手术与新型AR抑制剂（ARi）系统治疗在mHSPC全病程管理中的协同价值。

原发灶减瘤在mHSPC治疗中的探索与循证

近年来，在前列腺癌的外科治疗领域，随着从耻骨后入路到腹腔镜，再到机器人辅助手术及AI技术的引入，手术的精准度与安全性得到了显著提升^1,2。与此同时，学术界对于转移性前列腺癌原发灶处理的理念也在发生转变：即在寡转移阶段，转移灶多来源于原发灶，两者呈线性关系，且原发灶中往往存在高侵袭性的肿瘤细胞克隆。因此，针对原发灶的减瘤手术不仅能降低机体总体的肿瘤负荷，还可能切断转移的源头，从而提高全身系统治疗的敏感性，改善患者预后³。

多项回顾性及前瞻性研究为这一理念提供了数据支持。基于SEER数据库的一项纳入8185例初诊IV期前列腺癌患者的回顾性分析显示，与未接受手术或放疗的患者相比，接受根治性前列腺切除术（RP）或近距离放射治疗（BT）的患者，其5年总生存率和预测无病生存率均显著更高⁴。国内方面，复旦大学附属肿瘤医院的研究团队在2012年首次提出了“前列腺癌减瘤”的概念，其回顾性研究数据表明，经尿道前列腺切除术联合全雄激素阻断治疗显著改善了mHSPC患者的无进展生存期⁵。此外，中国开展的前瞻性II期RCT研究（NCT02742675）以及德国的RAMPP随机对照试验，均进一步证实了在系统治疗基础上联合根治性局部治疗，能够延缓影像学进展，并降低癌症特异性死亡率，尤其是在寡转移前列腺癌患者中获益更为明显^6,7。

尽管目前国际权威指南对于手术与药物联合治疗模式的推荐级别尚待提升，且高质量的循证医学证据仍处于积累阶段，但现有的探索性研究已释放出积极信号。这提示临床医生在面对新诊断的mHSPC患者，特别是寡转移、中高危无症状且体能状态良好的患者时，可以在多学科诊疗（MDT）的框架下，审慎评估并积极探索原发灶减瘤手术联合系统治疗的临床价值。

达罗他胺引领二联与三联治疗新格局

如果说外科手术是针对原发灶的精准打击，那么系统治疗则是mHSPC管理的基石。随着CHAARTED研究10年随访数据的公布，ADT联合多西他赛的长生存获益地位得到了进一步夯实⁸。然而，由于mHSPC存在显著的肿瘤异质性，AR敏感细胞与AR抵抗细胞往往共存，单纯的内分泌治疗或化疗可能难以全面抑制肿瘤进展^9-11。因此，在疾病早期即启动强效的联合治疗方案已成为学界共识。其中，新一代雄激素受体抑制剂达罗他胺，凭借其独特的分子结构优势和卓越的临床数据，正在重塑mHSPC的治疗标准。

ARASENS研究作为一项里程碑式的全球多中心III期RCT，确立了达罗他胺联合ADT及多西他赛（三联疗法）在mHSPC治疗中的优势地位¹²。该研究显示，与安慰剂联合组相比，达罗他胺三联方案显著降低了患者32%的死亡风险，且无论是在高瘤负荷还是低瘤负荷亚组中，均观察到了总生存期（OS）和影像学无进展生存期（rPFS）的一致性获益。特别是对于高瘤负荷患者，三联疗法不仅延长了生存期，还大幅降低了进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的风险¹³。这一结果提示，新型ARi与多西他赛在机制上具有协同作用，能够同时覆盖对激素敏感及部分对激素抵抗的肿瘤细胞克隆，从而在疾病早期实现对肿瘤的“全面封锁”。

除了三联方案，对于无法耐受化疗或不适合化疗的患者，ARANOTE研究则证实了达罗他胺联合ADT（二联疗法）同样能带来显著的生存获益。该研究表明，达罗他胺二联方案显著降低了mHSPC患者46%的影像学进展或死亡风险¹⁴。这意味着达罗他胺成为了目前唯一一种既拥有前瞻性三联RCT证据，又拥有二联RCT证据的新型ARi，为临床医生提供了极具灵活性的治疗选择——对于高肿瘤负荷、体能好的患者可选择三联强化；对于低瘤负荷或不耐受化疗的患者则可选择二联守护。此外，达罗他胺独特的“柔性连接子”结构使其具有更高的AR亲和力及极低的血脑屏障透过率，从而在保证强效抑制的同时，大幅降低了中枢神经系统副作用及药物相互作用的风险，为患者的长期用药安全性提供了保障^15,16。

总结

前列腺癌的诊疗正在从单一学科主导走向多学科全程管理的模式。外科手术技术的精进与减瘤理念的深入，为晚期患者争取了局部控制与降低负荷的机会；而以达罗他胺为代表的新型ARi药物，则通过灵活高效的二联或三联方案，在系统层面为患者构筑了坚实的生存防线。未来，通过外科干预与强效系统治疗的有机结合，临床医生将能够为mHSPC患者制定更加精准、个体化的治疗策略，以期实现延缓疾病进展、延长总生存期并改善生活质量的最终目标。

参考文献

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16. Sugawara T, et al. Int J Cancer. 2019;145(5):1382-1394.

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