但在现阶段的临床实际中，无论药物如何先进，仍然很难单纯依靠某种具体的药物就实现对肿瘤的完美控制。
既然药物杀不死全部的肿瘤细胞，残存的肿瘤细胞就有可能会导致耐药。
从这个角度上来说，降期手术是有其价值的。
今天，我就和大家分享一个最近在我们医院开展的晚期肺癌降期手术的病例，希望能通过这个病例，去理解降期手术的底层逻辑。
这是一名
69
岁的男性，
2025
年的
3
月，查出右下肺的病灶，不排除炎症。
在消炎无效的情况下，他针对右下肺的病灶做了穿刺，病理回报肺腺癌。后加做了全身
PET-CT
和基因检测。
从
PET-CT
中可以看到，这是一个右下肺的炎症型肺癌。病灶很大，代谢也非常高，最大摄取达到
14.8
。
与此同时，左肺也有一些高代谢的病灶。因为此前只穿刺了右边的病灶，左肺病灶没有病理，所以很难说其左边是否也是恶性肿瘤。
胸腔外没有看到明显的转移灶。基因检测回报
EGFR 20
号外显子插入突变（
EGFR 20INS
）。
后面我们给他用了舒沃替尼进行靶向治疗。治疗前，
MRD
为阳性。
治疗一个月后，病灶明显退缩。而且不只是右下肺的病灶缩小，左边的病灶也明显缩小了。
从上述反应中，初步考虑，这应该是一个双肺转移的晚期肺癌。
因为整体治疗的效果很好，于是选择继续用靶向药。
但在后续治疗过程中发现，随着时间的推移，靶向药的缩瘤效果大幅度降低。
在第3个月、第5个月复查
CT
时，感觉肿瘤的退缩速度就已经不太理想了。
等到第7个月复查的时候，病灶基本稳定不变，意味着已经进入平台期。
复查
PET-CT
发现，原来左边的一个高代谢病灶已消失。
但右肺下叶仍有一个陈旧性的病灶，且有肿瘤残余。复测时
MRD
转阴。
于是，我们通过微创手术给他切除了右肺下叶，同时对纵隔引流区的淋巴结进行了积极的清扫。共清扫
7
站，移除淋巴结
33
枚。
最终的病理结果显示，右下肺病灶中残存的活性癌细胞比例还有
60%
，第
7
组淋巴结可见转移。
在我看来，这个患者的诊疗很好地反映了目前降期手术的预期疗效和潜在价值。
首先，靶向药一定是有效果的。
从刚开始的肿瘤状态到最后的残存反应可以看出，靶向药确实杀死了绝大多数有高代谢表现的区域，甚至让左侧的病灶直接消失不见。
但是，在现阶段，靶向药还杀不死全部的肿瘤细胞。
正如
2025
年世界肺癌大会报道所示，开展降期手术的目的，是弥补药物疗效的不足，通过移除潜在耐药的肿瘤细胞，达到延长耐药的目的。
其次，手术的目标是切除残存的肿瘤，但手术所采取的方式并不是最重要的。
在手术过程中，我们发现患者的胸腔黏连很严重。虽然这直接增加了手术的难度，但我们还是以微创的方式完成了手术。
在我线下门诊的过程中，偶尔会有朋友提出质疑：
“
郑医生，我听说
XX医院
针对晚期患者做降期手术都是开胸手术，你们怎么还做微创手术啊？
”
这问题，我都不知道该怎么回答。
在我看来，选择何种手术方式并不是那么重要，争取将病灶切除干净、做到充分减瘤才是我们手术的终极目标。
在实现这个目标的前提下，能微创就尽量微创，毕竟微创对病人的伤害要小得多。但如果条件不允许，无法实现微创，那选择开胸手术也很正常。
临床工作中，我们当然不能为了微创而微创。但与此同时，也不能为了开胸而开胸吧？
针对晚期肺癌患者降期手术方式的问题， 我们来看一下2022年发表在 Annals of Surgical Oncology 《外科肿瘤学年鉴》 上的 这项研究。
针对这个问题，我的理解是：肿瘤就像我们的钱包。
当我们的钱包鼓鼓的时候，会主动请别人吃饭。当肿瘤很充盈的时候，也会
向外释放
ctDNA
，从而导致
MRD
阳性。
但当我们的钱包瘪了的时候，自然不会主动请别人吃饭。
在靶向治疗有效的前提下，大部分肿瘤已被药物杀死，剩下的肿瘤细胞数量不多，底气不足，自然
也就不会向外释放
ctDNA，
所以检测出来的
MRD会
转阴。
但是，不主动请别人吃饭，并不代表我们浑身上下一个钢镚儿都没有。钱应该还是有的，只不过拮据了很多。
就像这个病例，标本中依然有肿瘤，甚至还有淋巴结的转移，但与过去相比，肿瘤活性确实受到了很大程度的抑制，所以
MRD检测结果是
阴性。
你可能会问：“郑医生，可不可以不做手术？”
很抱歉，在这个问题上，我没有办法给出特别明确的结论。
但我们可以猜想一下：在第7个月以后，这个患者继续口服靶向药还能不能杀死肿瘤细胞呢？
我觉得应该能，但效果可能非常有限，因为影像结果显示，肿瘤没有进一步缩小。
假如他没有选择降期手术，那么，此次手术过程中所切除的绝大多数肿瘤细胞都会残留在他身体里。
未来，它们可能会成为耐药的重要发源地，也可能会在无法预知的某个时间点伺机而动，甚至全面爆发。
针对晚期肺腺癌
EGFR20
号外显子插入的一线的控制时间通常在
13
个月左右，意味着这个患者在不做手术的情况下，应该还可以再稳定控制半年左右。
但如果能通过微创手术把这部分潜在的耐药细胞移除掉，就可以延长靶向耐药的时间，这不就是降期手术的意义所在吗？
尤其是当这样的手术还可以在创伤较小的情况下开展，并且不会影响患者的正常康复时，降期手术的意义就更加突显出来。
我们不要忘记，现阶段针对
EGFR
靶向降期手术的两个回顾性临床研究，单次靶向药的平均控制时间为
11~12
个月，而接受额外手术治疗的患者却可以将此控制时间延长至
46
个月。
所以，我在和这位患者的家属交流时说：
“
我有一个非常美好的愿景，希望这次手术可以帮助他实现三年的稳定控制。
”
当然，最终的答案，还需要交由时间来证明。
目前，药物的研发速度确实越来越快，但落实到具体的患者身上，我们很难说每个人都有无尽的希望和可能性。
毕竟，一旦发生耐药，后期的治疗效果就会急转直下，可以采用的方案也会捉襟见肘。
假如有一天，靶向治疗已拼尽全力，进入山穷水尽的境地，而肿瘤也已被击退至某个山头，只剩下残存且有限的那么一点点。
身处这种革命尚未成功，同志仍须努力的治疗阶段，往前一步，是展望治愈的幸福；而退后一步，却是病情进展的险境。
大家觉得该怎么选？ 欢迎在评论区留言，告诉我你们的答案。
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