胃肠道肿瘤是全球范围内常见的恶性肿瘤类型，手术仍是其根治性治疗的核心手段。然而，大型腹部手术后的感染并发症始终是困扰临床医生的重要问题，不仅影响患者预后，更带来沉重的医疗经济负担。在肿瘤治疗日益强调“价值医疗”的今天，如何在保证临床疗效的同时优化医疗资源配置，已成为全球医疗系统共同面临的挑战。
营养支持治疗作为围手术期管理的重要组成部分，近年来经历了从“标准营养”向“免疫营养”的范式转变。免疫营养通过在标准营养配方中添加精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫调节底物，可增强机体免疫功能、调控炎症反应、改善肠道屏障功能。然而，免疫营养的临床应用仍面临现实困境：一方面，额外的营养制剂费用可能增加医疗支出；另一方面，其降低并发症的临床获益能否转化为经济效益，尚缺乏针对性的成本－效益分析。近期发表于Nutrición Hospitalaria的一项针对巴西医疗体系的卫生经济学研究通过构建决策树模型和预算影响分析，详细评估了术前5天免疫营养策略的临床与经济价值。研究证实，术前仅需5天的免疫营养干预，即可显著降低感染性并发症风险，并在临床与经济效益上实现“双赢”[1]。
研究背景
术前免疫营养在胃肠道肿瘤手术中的应用价值已得到多项研究证实。2019年发表的一项荟萃分析显示，术前免疫营养可显著降低感染并发症发生率并缩短住院时间。然而，既往研究纳入的干预周期存在差异（3-8天不等），且缺乏针对特定干预时长的经济学评价。
据巴西国家癌症研究所估计，2023-2025年间该国将新增约48.3万例恶性肿瘤（不包括非黑色素瘤皮肤癌），其中至少12%为胃肠道肿瘤，疾病经济负担呈持续上升趋势。巴西统一医疗系统（SUS）作为全球最大的公立医疗系统之一，实行全民免费医疗，其资源分配决策直接影响数亿人口的医疗可及性。在该系统视角下，任何新技术的引入都必须经过严格的经济学评估，以确保有限的医疗资源获得最优配置。
研究方法
研究设计与模型构建
本研究采用决策树模型进行成本效益分析，比较术前5天肠内或口服免疫营养与标准饮食（无补充或等热量等氮补充）在胃肠道肿瘤大手术患者中的经济学特征。研究时间跨度设定为5天术前干预加术后30天并发症观察期，无需进行贴现处理。
研究从SUS支付方视角出发，仅纳入直接医疗成本，包括免疫营养制剂费用和感染并发症治疗费用；间接成本（如患者误工损失）未予考虑。成本数据以巴西雷亚尔（BRL）和欧元（EUR）双币种报告，汇率设定为1EUR=6.15BRL。
疗效数据来源
疗效数据来源于Adiamah等2019年发表的Meta分析。研究者从中筛选出采用5天术前免疫营养方案的7项随机对照试验，重新计算合并效应量。主要临床结局为感染性并发症发生率；次要结局包括非感染性并发症、住院天数及30天死亡率。
研究者进一步检索了MEDLINE/PubMed、Cochrane Library、LILACS和CRD等数据库截至2020年8月的文献，未发现新的符合条件的研究。
成本参数设定
免疫营养成本按每日1000mL、连续5天计算，单价依据巴西公立市场预期报销价格确定。标准饮食成本设为0，因SUS目前不对术前营养补充（包括免疫营养）进行专项报销。
感染并发症治疗成本采用微观成本法估算，资源使用量由专科医生提供意见，价格参照SUS报销目录（SIGTAP）。鉴于该参数存在较大不确定性，研究将其纳入敏感性分析重点考察。
研究结果
Meta分析结果
共纳入7项研究、722例患者（免疫营养组378例，对照组344例）。合并分析显示：
感染并发症发生率在免疫营养组为17.2%，对照组为28.8%，OR=0.46，95%CI：0.28~0.78，P=0.003，I²=36%。亚组分析显示，当对照组接受等热量等氮补充时，OR=0.29，95%CI：0.10~0.82，P=0.02；当对照组无补充时，OR=0.50，95%CI：0.28~0.90，P=0.02。
非感染并发症：免疫营养组16.4% vs. 对照组18.0%，OR=0.93，95%CI：0.59~1.45，P=0.74，差异无统计学意义。
住院时间：免疫营养组患者的平均住院时间显著缩短了2.42天（95%CI：-3.72~-1.12，P<0.001）。
30天死亡率：两组均为0.4%（1/272 vs. 1/263），OR=1.00，95%CI：0.06~16.21，P>0.99。
表1 Meta分析汇总结果
成本效益分析结果
经济学模型显示，免疫营养干预在巴西SUS体系下属于“绝对优势”策略（即疗效更好且成本更低）：
总成本：免疫营养组的单次预估感染并发症治疗成本为662.81 BRL（约104.03 EUR），单次预估总成本为930.56 BRL（约146.05 EUR），而标准饮食组由于并发症处理费用高昂，总成本达1109.29 BRL（约174.10 EUR）。每位患者采用免疫营养可节省约178.73 BRL（约28.05 EUR）的直接医疗支出。
表2 成本效益分析结果
敏感性分析结果
确定性敏感性分析显示，感染并发症治疗成本和标准饮食组并发症发生率是影响结果的两个最主要参数。然而，在设定的变动范围内（疗效参数取95%CI，成本参数±20%），免疫营养的绝对优势地位未被逆转。
概率敏感性分析显示，88%的迭代结果落在成本效益平面第三象限（成本更低、疗效更好），12%落在第二象限（成本更高、疗效更好）。考虑到本研究以“避免感染并发症”为效果指标，负值表示获益更大，因此第二、三象限均为免疫营养优势区域。
预算影响分析结果
假设免疫营养使用率从2021年的10%逐步提升至2025年的50%，预计5年累计节省医疗费用约502.67万BRL（78.89万EUR）。其中，2021年预计节省31.87万BRL，2025年预计节省171.49万BRL，呈逐年递增趋势。在情景分析中，5年累计节省金额可能在249.99万BRL（保守估计）至749.97万BRL（乐观估计）之间波动。
表3 预算影响分析结果
结论
本研究基于巴西统一医疗系统视角，首次系统评估了术前5天免疫营养在胃肠道肿瘤大手术中的成本效益。对于接受重大手术的胃肠道肿瘤患者，术前5天的肠内或口服免疫营养方案具有极高的临床应用价值。该干预措施不仅能显著降低感染性并发症发生率，并显著缩短住院时间，还能通过预防并发症为公共医疗系统创造实质性的经费结余。在当前SUS未对术前免疫营养进行专项报销的背景下，本研究为政策制定者提供了重要的经济学证据。考虑到免疫营养的双重优势（临床获益+成本节省），将其纳入SUS报销目录具有明确的成本效益优势。尽管该研究在对照组选择上存在一定的局限性（部分研究对照组为不含补充剂的自然饮食），但其基于“术前5天”这一最短有效推荐周期的成本分析，为资源有限地区的肿瘤临床决策提供了重要参考。综上所述，术前5天肠内或口服免疫营养不仅是改善胃肠道肿瘤手术患者预后的有效临床策略，更是优化医疗资源配置、减轻医疗系统经济负担的重要手段。在精准医学时代，围手术期免疫营养的应用体现了“以患者为中心”与“价值医疗”理念的有机统一，值得在临床实践中积极推广。
Filho PEP, Ravanini GAG, Ribeiro-Pereira ACP, et al. 5-day preoperative immunonutrition in patients undergoing major surgery for gastrointestinal cancer: a cost-effectiveness analysis under the Brazilian healthcare system perspective. Inmunonutrición preoperatoria durante 5 días en pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer gastrointestinal: un análisis de costo-efectividad desde la perspectiva del sistema de salud brasileño. Nutr Hosp. 2025;45(5):1039-1046. doi:10.20960/nh.05553
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