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破局与重塑：HER2阳性晚期乳腺癌治疗格局的精准分层与ADC排兵布阵

01月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌精准治疗的版图中，HER2阳性亚型一度被称为“凶险”的代名词，但随着抗HER2药物的迭代，尤其是抗体药物偶联物（ADC）的异军突起，晚期患者的生存期已显著延长。然而，挑战依然存在：早期治愈率虽有提升，但晚期患者的5年总生存率仍有瓶颈，脑转移治疗手段有限，且三阳性（激素受体阳性/HER2阳性）患者面临内分泌耐药的复杂互扰。近日，西安国际医学中心医院薛妍教授，结合2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会及圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）等国际大会的重磅数据，深度剖析了HER2阳性晚期乳腺癌治疗格局的演变，为临床医生提供了从一线精准分层到后线排兵布阵的全新诊疗思路。

一线治疗格局重塑：

双靶联合ADC开启“40+时代”

HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗正在经历一场深刻的变革。薛妍教授首先聚焦于2024年ASCO大会上公布的重磅研究——DESTINY-Breast09（DB-09）。该研究在既往治疗间隔（DFI）大于6个月的HER2阳性晚期乳腺癌患者中，对比了德曲妥珠单抗（T-DXd）联合帕妥珠单抗与传统标准方案THP（紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）的疗效。结果显示，T-DXd联合帕妥珠单抗组的中位无进展生存期（PFS）达到了惊人的40.7个月，较对照组提升了13.8个月，且在ESMO Asia大会上公布的亚洲亚组数据中，亚洲人群的PFS同样达到了40.7个月，展现了高度的一致性。与此同时，国产创新药也在迎头赶上，SHR-A1811（A1811）联合帕妥珠单抗的Ⅰb/Ⅱ期研究显示，客观缓解率（ORR）高达77.3%，为一线治疗提供了新的潜在选择。

然而，强效治疗往往伴随着安全性的考量。薛妍教授特别指出，在DB-09研究中，T-DXd联合组的药物相关性间质性肺炎（ILD）发生率达到了12.1%，且左心室功能障碍及消化道不良反应（如恶心、呕吐）的发生率也高于THP组。这提示临床医生，尽管PFS获益显著，但在追求疗效的同时必须警惕长期用药带来的累积毒性，尤其是在真实世界中，由于患者由于多线治疗及体能状态差异，ILD的风险可能被低估。

一线维持治疗策略：

在“强化”与“降阶”中寻找平衡

在T-DXd冲击一线格局的同时，传统的THP诱导后维持治疗模式也在探索新的优化路径。薛妍教授重点解读了HER2CLIMB-05和PATINA两项研究，为“去化疗”维持治疗提供了有力证据。HER2CLIMB-05研究显示，在THP诱导治疗4-8周期获得疾病控制后，采用双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合图卡替尼进行维持治疗，中位PFS可达24.9个月，显著优于安慰剂组，且对于基线脑转移患者，中枢神经系统PFS从4.3个月提升至8.5个月。对于三阳性乳腺癌患者，PATINA研究则探索了双靶联合内分泌及CDK4/6抑制剂（哌柏西利）的维持模式，结果显示该方案将中位PFS延长至43.4个月。

基于上述数据，薛妍教授提出了极具临床指导意义的一线治疗“分层抉择”策略。并非所有患者都需要在一线直接启用高强度的ADC联合方案。对于高危人群——如内脏转移、肿瘤负荷极大、携带PIK3CA突变、脑转移或DFI极短、HER2驱动性极强的患者，一线首选T-DXd联合帕妥珠单抗可以快速压制肿瘤，争取深度缓解（CR）甚至长期无化疗生存的机会。反之，对于低危人群——如初诊IV期、治疗背景“干净”、DFI较长、无内脏危象或仅有骨转移的患者，传统的THP方案诱导后，序贯双靶联合图卡替尼或CDK4/6抑制剂（针对三阳性）的维持治疗，既能保证疗效，又能通过“降阶梯”策略大幅提升患者的生活质量，避免过早消耗ADC药物并减少ILD等严重毒性风险。

二线及后线治疗：ADC百花齐放与脑转移攻坚

进入二线及后线治疗阶段，ADC药物已确立了绝对的主导地位，呈现出“百花齐放”的竞争态势。薛妍教授特别提及了国产ADC药物SHR-A1811在二线治疗中的优异表现。在一项头对头比较SHR-A1811与吡咯替尼或拉帕替尼联合卡培他滨的研究中，SHR-A1811展现了压倒性的优势，风险比（HR）仅为0.22，ORR高达81.7%。更令人欣慰的是，该药物的消化道毒性较低，且ILD发生率仅为2.8%，在安全性上与T-DXd形成了差异化互补，为临床提供了可序贯使用的ADC选择。此外，维迪西妥单抗（RC48）也在后线治疗中展现了疗效，但临床应用时需密切监测角膜病变、干眼症等眼部不良事件。

针对HER2阳性乳腺癌最棘手的脑转移问题，ADC药物同样带来了突破。DESTINY-Breast12（DB-12）研究的事后分析显示，无论激素受体状态如何，T-DXd治疗脑转移患者的12个月颅内缓解率均在90%左右。同时，国产SHR-A1811单药或联合贝伐珠单抗治疗脑转移的数据也令人振奋，颅内ORR达到84.4%，单药中位PFS超过13个月。这标志着HER2阳性脑转移治疗已从单纯的小分子TKI时代，迈向了ADC药物强效渗透的新阶段

结语

薛妍教授最后总结道，HER2阳性晚期乳腺癌的治疗已经进入了一个成果井喷的“丰收年”。从DB-09研究有望改写一线指南，到国产ADC在二线及脑转移领域的强势突围，临床医生手中的武器库从未如此丰富。未来的治疗将不再是单一药物的叠加，而是基于生物标志物（如ctDNA）、肿瘤负荷及患者耐受性的精准分层管理。对于高负荷患者，敢于用强效ADC“重拳出击”；对于低负荷患者，善于用维持治疗“细水长流”。唯有在疗效与毒性之间找到最佳平衡点，才能真正实现晚期乳腺癌患者从“活得长”到“活得好”的跨越。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia