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破局“肿”生：从外科术式精进到全程管理模式的重构

01月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

作为乳腺癌术后最为常见的慢性并发症之一，淋巴水肿被称为“不死的癌症”，严重影响着幸存者的生活质量。随着乳腺癌生存率的显著提升，如何通过外科手段重建淋巴回流、改善肢体功能，已成为临床关注的焦点。在近日举行的学术会议上，复旦大学附属肿瘤医院的郝爽教授，结合其团队丰富的临床实践与前沿研究，深度解析乳腺癌相关淋巴水肿的防治策略。她不仅详尽剖析了从超显微外科到组织瓣移植的技术细节，更通过宏观视角，阐述了将外科治疗融入淋巴水肿“全程管理”体系的重要性，为这一顽疾的诊疗提供了全新的解题思路。

精准分层与干预时机的临床决策

尽管随着前哨淋巴结活检等保腋窝技术的普及，淋巴水肿的发生率在部分中心已有所下降，但在全球范围内，继发性淋巴水肿仍拥有庞大的患病人群，其中乳腺癌与妇科肿瘤术后患者占据了主导地位。郝爽教授指出，对于这一复杂的病理生理过程，外科医生的首要任务并非立即手术，而是进行精准的患者筛选与时机把控。临床必须基于国际淋巴学会的分期标准，结合ICG（吲哚菁绿）造影显示的淋巴管形态——是清晰可见的线性管路，还是呈“云雾状”弥散的真皮反流，来判断病程处于可逆期还是纤维化期。

与此同时，手术指征的判定不再仅仅依赖客观体征，患者的主观意愿被提到了前所未有的高度。淋巴水肿带来的沉重感与外观畸形具有高度的主观性，只有当患者经保守治疗（如CDT）无效且有强烈改善意愿时，外科干预才具有最大的伦理与临床价值。值得注意的是，对于急性淋巴管炎或恶性肿瘤复发导致的水肿，仍被列为外科手术的禁忌证。因此，建立一套涵盖既往手术史、放疗史及水肿动态演变（上行性或下行性）的完整评估体系，是制定个体化手术方案的基石。

从“治疗”迈向“预防”：

外科减法的保护策略

在乳腺癌外科治疗理念不断“降阶梯”的背景下，淋巴水肿的防治战线正在前移。目前的趋势显示，通过精细的腋窝淋巴结清扫（ALND）替代方案，如Z0011研究及TAD（靶向腋窝解剖）技术的应用，从源头上减少了淋巴系统的破坏。更具创新意义的是，外科医生开始在术中主动识别并保留负责上肢回流的淋巴结和淋巴管。正如相关研究所证实的，通过保留上臂淋巴系统，可在不影响肿瘤局部控制率和复发率的前提下，将淋巴水肿发生率从15.3%显著降低至3.3%。

在此基础上，预防性淋巴管静脉吻合术（LYMPHA）正在成为国际前沿的预防策略。即在进行腋窝淋巴结清扫的同时，将被切断的上肢淋巴管与临近静脉进行即时吻合。复旦大学附属肿瘤医院团队在此领域进行了改良与探索，开展了针对上臂远端淋巴管与静脉吻合的随机对照研究。这一改良术式的核心优势在于避开了腋窝术后放疗的靶区，旨在通过远端的早期分流，降低放疗对吻合口通畅率的潜在影响，为高危患者筑起一道预防性的屏障。

超显微技术的进阶：

LVA与血管化淋巴结移植的“排兵布阵”

针对已经发生水肿的患者，郝爽教授详细解析了目前主流的两种核心术式：淋巴管静脉吻合术（LVA）与血管化淋巴结移植（VANT）。LVA作为一种“旁路手术”，其成功的关键在于术前与术中对功能性淋巴管的精准定位。虽然ICG造影是常规手段，但其探测深度有限，且在严重水肿时图像模糊。相比之下，超高频超声（70MHz甚至更高）的应用成为技术突破口，它能清晰识别浅筋膜层下的淋巴管及其伴行静脉，并能观察到淋巴管的蠕动功能，实现了从“盲打”到“可视化”的飞跃。为了克服淋巴管壁薄易塌陷的难题，郝爽教授团队还研发了专用的脉管支撑器，以确保吻合口径的最佳匹配与流速优化。

对于中重度、淋巴管功能严重受损的患者，单纯的通道重建已不足以解决问题，此时血管化淋巴结移植（VLNT）则扮演了“加油站”的角色。通过移植腹股沟浅淋巴结（SKIP皮瓣）至腋窝或上肢，利用淋巴结的泵吸作用及诱导新生淋巴管生成的能力，重建回流动力。在这一过程中，通过逆行造影严格排除负责下肢回流的淋巴结，是确保供区安全的铁律。此外，结合超薄皮瓣技术或联合吸脂减容手术，可进一步改善肢体外观，实现功能与美学的双重修复。

重塑格局：一体化全程管理模式的建立

手术室内的精湛技艺固然重要，但这仅是淋巴水肿治疗链条中的一环。郝爽教授特别强调，乳腺癌术后淋巴水肿的治疗必须建立在“全程管理”的理念之上。这一体系涵盖了从入院时的基线评估、术后的预防宣教、保守治疗（CDT）的介入，到外科手术后的长期康复随访。

在复旦大学附属肿瘤医院，这一理念已转化为成熟的临床路径：护理团队主导的信息采集与筛查、专业的国际淋巴水肿治疗师进行的物理治疗、以及影像科团队提供的高精度评估，共同构成了一个多学科协作（MDT）闭环。通过InBody体成分分析、肢体周径测量及生活质量量表等客观数据的动态监测，医疗团队能够用疗效数据反哺临床决策。正如郝爽教授在总结中所展望的，未来的淋巴水肿诊疗将不再是外科医生的单打独斗，而是依靠护理、康复、影像与外科技术的深度融合，通过一体化的全程管理模式，真正实现对患者肢体功能与生活质量的全面护航。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia