首页 > 文章详情

李志刚教授：从循证证据到临床实践——肺癌围术期免疫治疗新格局

03月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在肺癌诊疗领域，围术期免疫治疗的飞速进展正深刻改变着临床实践。随着中国本土高质量循证医学证据的相继涌现，针对中国肺癌患者体质特征与临床现状的“中国方案”日益成熟。在此背景下，如何解读最新的专家共识、评估免疫治疗对外科手术的影响，以及构建科学的全程化管理闭环，成为胸外科领域关注的核心议题。为更深入的探讨临床观点，【肿瘤资讯】特邀上海市胸科医院李志刚教授进行专访，以飨读者。

本期特邀专家——李志刚教授

李志刚教授

上海市胸科医院

主任医师，胸外科主任，食管外科主任
美国胸外科协会（AATS）Graham Fellowship、 Active Member
上海市优秀学术带头人
上海市“东方英才”
上海市“医务工匠”
中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
上海市医师协会胸外科分会副会长
上海市抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
中国医师协会胸外科分会食管学组副组长
中国医学装备协会智能装备技术分会常委
中国医师协会内镜医师分会委员
中华医学会胸心血管外科分会食管学组委员
CSCO食管癌专业委员会委员
中国医促会胃食管反流多学科分会副主任委员
中华消化外科菁英荟食管学组组长
国际食管疾病学会中国分会（CSDE） Council Member

临床共识特色：中国证据驱动诊疗“同质化”

Q1：《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》对于推动肺癌围术期诊疗走向规范化，具有哪些临床指导价值和战略意义？

李志刚教授：首先，该共识充分体现因地制宜的原则，并具备极强的临床实证价值。以往的诊疗指南大多源自国外的临床研究证据，而《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》则纳入大量中国本土的研究成果，其中尤以RATIONALE-315研究提供的高质量循证医学证据为代表。这意味着我们正逐步拥有更契合中国肺癌患者体质特征及临床现状的“中国方案”，从而显著提升共识对临床实践的指导价值。

其次，该共识有力推动诊疗同质化的进程，统一了诊疗领域内的认知水平。尽管围术期免疫治疗发展迅猛，但不同地区及各级医院之间仍存在认知差异。这种差异在很大程度上源于既往医疗流程的习惯以及医疗费用带来的压力。随着新临床证据的不断积累以及国家医保体系的有力支撑，各地区的诊疗水平将日趋同步，推动同质化治疗迈向新高度

最后，新版共识夯实卫生经济学证据，为相关政策的落地奠定基础。随着中国证据的日益充实，国家医保对临床实践的支撑作用将愈发显著。从学术层面与实践层面出发，这不仅优化肺癌诊疗的卫生经济学价值，也为国家医疗政策的最终实施提供坚实的学术保障。

外科策略变革：免疫治疗驱动下的降期与微创思索

Q2：随着新辅助免疫治疗的广泛应用，临床对外科手术操作层面的变化与考量给予高度关注。基于您团队的丰富实践，如何评价经免疫治疗新辅助治疗后患者的手术可行性与围手术期安全性？

李志刚教授：在肺癌治疗早期，医学界普遍认为经免疫治疗后的患者可能会给手术操作带来新的挑战。然而，随着大规模临床证据及真实世界研究的不断披露，严谨的数据对照显示，接受新辅助免疫治疗的患者并未出现围术期病死率升高的现象。这一发现极大地鼓舞临床医生，使他们更有信心推荐患者接受术前新辅助治疗，尤其是通过新辅助免疫治疗患者争取降期手术的机会。预见在未来，接受围术期免疫治疗后再行外科手术的患者比例将大幅提升。

另一个引人注目的变化是免疫治疗带来的显著降期效应。高比例的肿瘤降期改变传统的外科治疗边界。这种边界的调整不仅源于外科技术的迭代，更源于肿瘤真实受侵范围的缩小。虽然目前这一领域仍处于前瞻性预测与初步实践阶段，但随着新药及新疗法的出现，必将驱动外科医生对未来手术策略进行重新构思，甚至可能进一步减少创伤，保留器官功能。

此外，关于手术时机的考量，目前认为免疫治疗本身肿瘤局部的影响并不会阻碍手术实施，真正的潜在干扰因素可能在于免疫相关不良反应。尽管学术界对于不良反应是否预示更好的疗效仍存争议，但免疫相关不良反应确实可能影响手术的按时有效开展。关于免疫相关不良反应对远期生存结果的具体影响，目前尚无定论。未来随着更多瘤种细化研究结果的呈现，将有助于明确这一关键问题。

全程化管理：闭环管理对患者获益的深远意义

Q3：目前围术期免疫治疗正在重塑肺癌的诊疗格局，临床中越来越关注全程管理的规范化。您认为对于可手术肺癌患者，“新辅助+辅助”的全程治疗具有哪些优势？

李志刚教授：全程治疗若能实施得当且具备合理的政策支撑与成本效益，全程化管理模式必将产生卓越的临床结局。在闭环化的全程管理体系下，患者所花费的沟通与评估精力将显著优于传统的“治疗-评估-再治疗”的碎片化模式。这种闭环化的管理模式能显著提升患者的治疗感受度，并增强治疗获益的确定性，对患者而言具有明确的受益价值。

从治疗依从性与耐受性的角度看，能够覆盖一年甚至两年的清晰诊疗规划，能显著提高患者的配合度。当然，这一目标的实现有赖于更多免疫药物纳入医保，从而在经济层面为全程管理提供保障。从病理缓解向生存获益的转化来看，术前充分的新辅助治疗是提升pCR率的关键，这有望直接转化为患者的OS获益。未来，以“免疫治疗+”为核心的全程化管理将极大地改善肺癌的治疗结局。

pCR人群探索：精准筛选与维持治疗的争议

Q4：在RATIONALE-315研究中，pCR率跃升至41%。对于达到pCR的患者，为何仍需强调坚持术后辅助治疗的必要性？

李志刚教授：在接受强效新辅助免疫或全身治疗后达到pCR，已形成规模可观的治疗人群。对于这一群体是否需接受长期的免疫维持治疗，目前临床上仍存在争议。目前大多数大型临床研究仍将免疫维持治疗作为围术期全程策略的重要组成部分。一系列研究证实，术后长期的维持治疗有助于预防局部复发及远处转移的出现。从现有的临床研究与真实世界数据来看，对大部分人群而言，有效的维持治疗对预防复发仍具有积极意义。

然而，未来需要更精准的患者筛选机制。这需要大规模的临床研究来支撑，虽具挑战，但随着新型研究模式及AI驱动的临床研究方法的引入，我们有望对pCR人群进行更细致的风险分层。此外，ctDNA及MRD监测等新型评估手段，将帮助临床医生准确鉴别：哪些患者真正需要术后长期维持治疗，而哪些患者可以安全停药、早日回归正常生活状态，这将是长期且具有深远意义的研究方向。

总结

以RATIONALE-315研究为核心的循证证据，正有力推动我国肺癌诊疗的规范化与“同质化”进程，并进一步优化卫生经济学效应。新辅助免疫治疗凭借卓越的肿瘤降期能力，在保障手术安全性的前提下，正深刻重塑外科微创策略及手术边界。依托“新辅助+辅助”的围术期全流程管理，显著延长患者的长效生存获益。针对达到pCR的群体，现阶段仍建议通过维持治疗预防复发；未来则有望结合MRD监测等精准评估手段，实现更科学的风险分层与个体化“减法”治疗。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Sally