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循证有例｜两例乳腺癌术后近 30 年出现纵隔及肺门淋巴结转移的病例启示

01月05日

整理：肿瘤资讯

随着乳腺癌早期诊疗水平的提升，患者长期生存率显著提高，但晚期复发（术后 10 年以上）的风险仍持续存在，尤其罕见的纵隔及肺门淋巴结转移，因影像学表现酷似原发性肺癌，极易导致诊断延迟。本文通过两例乳腺癌术后近 30 年出现纵隔、肺门淋巴结转移的病例，梳理其诊疗全过程，结合文献探讨晚期复发的临床特点、诊断难点及治疗策略，旨在强调乳腺癌患者长期随访的重要性，以及超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）在罕见转移诊断中的核心价值。

病例介绍：术后近 30 年的“肺部异常信号”

病例 1：术后 30 年咳嗽咯血，肺门淋巴结转移

患者，女，68 岁，因“咳嗽、咯血 1 周”就诊。

既往病史：30 年前因右侧乳腺 I 期（T1aN0M0）乳腺癌行右侧乳房切除术，术后未行辅助治疗；无吸烟史及恶性肿瘤家族史。

现病史：无明显诱因出现咳嗽，伴少量咯血，无发热、胸痛、体重下降。

辅助检查：

实验室检查：血常规、肿瘤标志物（CEA、CYFRA 21-1、ProGRP）均正常，乳酸脱氢酶（LDH）临界升高（230 U/L，参考值 119-229 U/L）。
影像学检查：胸部 CT 示双肺多发 2-5mm 小结节，右侧肺门淋巴结肿大，骨多发硬化性病灶；18F-FDG PET/CT 示右侧肺门淋巴结及骨病灶呈高 FDG 摄取，双肺小结节仅轻度摄取。
行 12R 组肺门淋巴结穿刺，病理示腺癌细胞呈腺管样及小梁状排列（图 1）；免疫组化：ER阳性、PR阳性，HER2阴性（评分 1+），甲状腺转录因子 1（TTF-1）、 napsin A、p40、CD56 均阴性，确诊为乳腺癌术后肺门淋巴结转移。

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图1 病例1的组织病理学和免疫组化

治疗与随访

予阿贝西利（CDK4/6 抑制剂）联合氟维司群治疗，疾病持续控制 2.5 年，无进展迹象。

病例 2：术后 27 年干咳，纵隔+肺门淋巴结转移

患者，女，70 岁，因“进行性干咳 2个月”就诊。

既往病史：27年前因左侧乳腺 I 期（T1cN0M0）乳腺癌行左侧乳房切除术，术后予 4 年辅助内分泌治疗；无吸烟史及恶性肿瘤家族史。

现病史：干咳逐渐加重，无咯血、胸痛、呼吸困难，体重无明显变化。

辅助检查：

实验室检查：轻度贫血（血红蛋白10.9 g/dL），C 反应蛋白（CRP）轻度升高（0.74 mg/dL），D-二聚体显著升高（18.1 µg/mL），CYFRA 21-1 升高（11.0 ng/mL），CEA、ProGRP 正常。
影像学检查：胸部 CT 示双肺多发 3-9mm 小结节，小叶间隔增厚伴细颗粒状密度增高（提示癌性淋巴管炎可能），纵隔及肺门淋巴结肿大；PET/CT示纵隔、肺门淋巴结及肺部病灶呈高 FDG 摄取，腹主动脉旁淋巴结亦见摄取。
行 4R 组及 7 组纵隔淋巴结穿刺，病理示腺癌细胞胞浆嗜酸性、细胞核不规则（图 2）；免疫组化：GATA 结合蛋白 3（GATA3）阳性，ER、PR、HER2（评分 1+）、TTF-1、napsin A、p40 均阴性，MIB-1（Ki-67）增殖指数约 30%，确诊为乳腺癌术后纵隔及肺门淋巴结转移。补充经支气管冷冻活检未发现恶性细胞，PD-L1 表达阴性，BRCA1/2 无致病性变异。

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图2 病例2的组织病理学和免疫组化

治疗与随访

一线予白蛋白结合型紫杉醇化疗，二线予德曲妥珠单抗治疗，乳腺癌复发相关病灶控制16个月；后确诊胰腺癌，转归胰腺癌治疗，截至末次随访，乳腺癌无再复发，总生存20个月。

讨论：乳腺癌晚期复发的临床关键

晚期复发的特点与机制

定义与风险：晚期复发指乳腺癌术后 10 年以上出现的复发，激素受体阳性患者是高发人群，推测与肿瘤细胞“休眠”机制相关——微转移灶长期处于静息状态，受激素、免疫环境变化等因素激活后增殖。本例病例 1 为 ER 阳性，符合经典风险特征；病例 2 为 ER 阴性，术后 27 年复发属罕见情况，提示即使ER阴性早期乳腺癌，仍存在长期复发风险。

转移部位特殊性：乳腺癌晚期复发以骨、肺、肝为主，纵隔及肺门淋巴结转移发生率仅 5.7%，因位置隐蔽、影像学与肺癌重叠，易误诊。

诊断难点与鉴别要点

影像学鉴别困境：两例患者均因肺部结节、淋巴结肿大及 FDG 高摄取被疑似肺癌，需通过免疫组化明确来源，乳腺癌转移灶常表达 ER、PR、GATA3，而肺癌多表达 TTF-1、napsin A，此为核心鉴别依据。

EBUS-TBNA 的诊断价值：作为微创检查手段，EBUS-TBNA 可直接获取纵隔、肺门淋巴结组织，诊断准确率与纵隔镜相当，且创伤小、安全性高，是乳腺癌长期幸存者出现胸部异常时的首选诊断工具，可避免不必要的开胸活检。

治疗策略与预后

个体化治疗：晚期复发乳腺癌治疗需结合分子分型、既往治疗史制定方案。激素受体阳性者优先内分泌联合靶向治疗（如 CDK4/6 抑制剂），HER2 阴性者可选择化疗或抗体药物偶联物（如德曲妥珠单抗），本例两例患者经针对性治疗均获得长期疾病控制。

预后特征：即使是术后近 30 年的极晚期复发，经精准诊断和规范治疗，仍可实现长期生存，打破“晚期复发即预后极差”的固有认知。

小结

乳腺癌术后近 30 年的极晚期复发虽罕见，但纵隔、肺门淋巴结转移易伪装为原发性肺癌，需引起临床高度警惕。对于乳腺癌长期幸存者，无论术后间隔多久，出现胸部异常病灶时，均应将复发纳入鉴别诊断，优先通过EBUS-TBNA联合免疫组化明确诊断。精准分型指导下的个体化治疗可显著延长生存期，而长期规律随访、保持对复发的警惕性，是改善这类罕见病例预后的关键。未来需更多研究探索肿瘤休眠与激活机制，为晚期复发的预防和治疗提供新靶点。

参考文献

Araya, Tomoyuki et al.“Late Recurrence of Breast Cancer Nearly 30 Years After Surgery: Mediastinal and Hilar Lymph Node Metastases Diagnosed Using Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration.” Cureus vol. 17,11 e97308. 20 Nov. 2025, doi:10.7759/cureus.97308

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-slb

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延安大学附属医院 | 普通外科

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阳谷县七级镇中心卫生院 | 中西医结合科

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