福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的2025年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。本期论坛将聚焦DESTINY-Breast11研究，这是一项在HER2阳性早期乳腺癌中探索德曲妥珠单抗（T-DXd）新辅助治疗方案的关键III期临床试验。报告的讲者是来自美国西雅图华盛顿大学弗雷德哈金森癌症中心的Sara A. Hurvitz 教授。【肿瘤资讯】特邀三明市第二医院杨兰芳教授围绕该精彩报告进行深度解读，为临床实践提供宝贵洞见。
三明市第二医院 肿瘤科 主治医师
DESTINY-Breast11：新辅助治疗的里程碑
DESTINY-Breast11旨在评估一种基于ADC的新辅助方案——T-DXd-THP（T-DXd序贯紫杉类/曲妥珠单抗/帕妥珠单抗），相较于传统的密集型蒽环类方案（ddAC-THP），在HER2阳性早期乳腺癌中的疗效与安全性。
研究主要得出了以下几个关键结论：
T-DXd-THP这一化疗强度相对较低的ADC基础方案，能够显著提高高危HER2阳性早期乳腺癌的病理学完全缓解率。
这是第四项证实蒽环类药物并不能提高高危HER2阳性患者pCR率的研究。
蒽环类药物的安全性不及基于非蒽环的T-DXd方案。
在没有更好的患者筛选方式下，仅使用ADC作为唯一化疗来源（即单药T-DXd），对于高危患者而言是不够的。
研究设计与人群特征
DESTINY-Breast11是首个在HER2阳性早期乳腺癌（eBC）中评估新辅助T-DXd的III期研究。其优势在于纳入了高危人群：大多数患者为淋巴结阳性，近一半为T3-T4期，且纳入了炎性乳腺癌患者。
研究存在局限性：黑人及非裔美国女性比例相对不足。此外，对照组中“从未接受治疗”的患者比例略高（这些被计为无反应），这可能在一定程度上拉低了对照组的pCR率。
主要终点：pCR率显著提升
尽管存在上述局限，T-DXd-THP组的pCR率结果具有统计学显著性，提升了约11%（67% vs 56%）。这是首个III期证据表明，在新辅助阶段以ADC替代部分传统化疗能够提高pCR。
亚组分析进一步证实，即便在更高危的IIIB/IIIC期与淋巴结阳性患者中，T-DXd-THP组的pCR率依然更高。
对照组的选择与TCHP的比较
本研究的对照组使用的是蒽环类方案（ddAC-THP），而在许多地区，非蒽环类的TCHP（紫杉类/卡铂/双靶）已成为标准方案。如果不与ddAC-THP比，而是与TCHP相比，T-DXd-THP还能胜出吗？
通过横向对比过往的新辅助TCHP III期研究（如KRISTINE, TRAIN-2等），TCHP方案的pCR率通常在57%-67%之间。而本研究中T-DXd-THP的pCR率达到了67%，这表明该方案在疗效上极具竞争力。
蒽环类药物的角色再评估
本研究再次印证了在双靶（HP）和紫杉类基础上加入蒽环类药物并不能进一步提升pCR率。包括TRYPHAENA、TRAIN-2和neoCARH在内的多项研究均显示，非蒽环方案在HER2阳性早期乳腺癌中往往可获得相当甚至更好的pCR率。
安全性考量：蒽环类的毒性代价
在安全性方面，蒽环类方案（ddAC-THP）的毒性显著更高。数据显示，ddAC-THP组的3级以上不良事件（AE）发生率显著高于T-DXd组（56% vs 38%），严重不良事件（SAE）发生率几乎是其两倍（20% vs 11%）。
值得注意的是，导致停药或手术延迟的AE在T-DXd-THP组略高，具体细节有待论文发表。但在临床应用中，尤其是在TCHP为标准的地区，需权衡TCHP与T-DXd-THP的安全性差异。
心脏毒性与长期监测
蒽环类药物与心脏毒性密切相关。本研究显示，ddAC-THP组的左室功能不全发生率约为T-DXd-THP组的6倍（6.1% vs 1.3%）。
本研究仅在新辅助阶段监测LVEF，限制了对蒽环类药物远期心脏毒性的评估。参考BCIRG 006和PATHWAYS Heart Study的数据，蒽环类药物导致的心脏损伤可能是长期且持续累积的，而无蒽环方案的心脏安全性明显更优。
间质性肺病（ILD）
关于T-DXd备受关注的ILD风险，本研究中T-DXd-THP组与ddAC-THP组的ILD总发生率相近（约4-5%），且绝大多数为低级别。
这提示在早期乳腺癌的有限疗程（如4-8次T-DXd）中，ILD风险可能相对可控。这也引发了未来的思考：在ILD低发生率的背景下，是否仍需进行高频率、高成本的影像学监测？
ADC单药治疗的局限性
研究还设置了一个T-DXd单药组。结果显示，单药T-DXd的pCR率为43%，显著低于T-DXd-THP联合组的67%。
这表明对于高危HER2阳性患者，仅以ADC作为唯一化疗来源是不够的。然而，通过HER2DX等生物标志物评分，或许可以筛选出适合ADC单药降阶梯治疗的低危人群。
长期结局（EFS）初探
虽然DESTINY-Breast11主要关注pCR，但也公布了早期的**无事件生存期（EFS）**数据。
中位随访约24个月时，EFS事件数较少（数据成熟度仅约4.5%）。尽管HR为0.56，显示出有利于T-DXd-THP的趋势，但该研究并未针对EFS设定足够的统计学效能，且数据尚不成熟。
辅助治疗的困境
影响长期结局的一个重要因素是辅助治疗。本研究并未强制统一新辅助后的治疗方案。
对于non-pCR（未达到病理完全缓解）的患者，标准治疗应为T-DM1。然而数据表明，相当一部分残留病灶患者并未接受T-DM1治疗，这可能会混淆长期生存结果的分析。
未解之谜：新辅助T-DXd-THP是否能转化为长期的EFS改善？
对于接受了T-DXd新辅助治疗后仍有残留病灶（non-pCR）的患者，理想的辅助治疗是什么？如果残留肿瘤HER2表达下调，T-DM1是否依然有效？还是应该继续使用T-DXd？
我们热切期待即将公布的DESTINY-Breast05研究结果，以明确T-DXd在辅助治疗阶段对高危残留病灶患者的价值。
感谢Nadia Harbeck教授提供的幻灯片，感谢Sara A. Hurvitz教授的精彩演讲，更感谢所有参与研究的患者与探索者。
总结与展望
目前已知的结论与尚待解答的问题：
疗效确证：T-DXd-THP在高危HER2阳性早期乳腺癌中，相较于ddAC-THP显著提高了pCR率。
去蒽环趋势：本研究提供了进一步的证据，证明在双靶时代，蒽环类药物不仅安全性较差，且并未带来额外的pCR获益。
单药不足：对于高危患者，单药ADC（T-DXd）力度不足，但在低危或特定生物标志物人群中仍有降阶梯潜力。
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