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晚期乳腺癌一线治疗优化策略：从分子分型到精准决策的临床实践指南

2025年12月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

晚期乳腺癌（Advanced Breast Cancer, ABC）的治疗目标是延长患者生存期并改善生活质量。随着分子生物学技术的发展和新型抗肿瘤药物的涌现，晚期乳腺癌的治疗格局已从单纯的解剖学分期迈向基于分子分型的精准治疗时代。

本次课程将在大会主席刘健教授的指引下，聚焦激素受体（HR）阳性/HER2阴性、HER2阳性及三阴性乳腺癌（TNBC）三大亚型，深度解读最新的国内外指南与循证医学证据。我们将重点探讨HR阳性人群的内分泌耐药机制与CDK4/6抑制剂的应用策略，HER2阳性人群的抗HER2治疗新格局，以及三阴性乳腺癌中免疫治疗与ADC药物的突破。旨在为临床医生提供一套系统、规范且具前瞻性的晚期乳腺癌一线治疗优化策略。

HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌：

内分泌治疗的进阶与优化

对于HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌，除非存在内脏危象，否则内分泌治疗联合靶向药物（如CDK4/6抑制剂）是标准的一线治疗方案。

受体表达与内分泌治疗敏感性的考量

虽然ER阳性定义为≥1%，但回顾性研究显示，ER表达在1%-10%之间的肿瘤（ER低表达）对内分泌治疗的反应往往欠佳，其生物学行为更接近三阴性乳腺癌。因此，在临床决策中：

若ER表达>10%，尤其是>50%时，内分泌治疗的获益把握度更高，即使存在非致命性的内脏转移也可尝试。
若ER表达在1%-10%之间，仅在肿瘤负荷小、进展缓慢或患者无法耐受化疗时，才谨慎考虑内分泌治疗。

耐药机制的演变：从“敏感”到“非耐药”

既往ABC指南将患者分为内分泌敏感、原发性耐药和继发性耐药。随着认知的深入，ABC6/7指南对“敏感”的定义进行了微调，倾向于使用“非内分泌耐药”这一更严谨的表述。耐药状态的判定直接影响一线方案的选择：

辅助治疗结束后>12个月复发：通常视为非耐药或继发耐药，一线首选CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）。
辅助治疗期间或结束后≤12个月复发：视为原发耐药或早期继发耐药，一线治疗可能需联合氟维司群，或更积极地寻找PIK3CA等特定靶点。

CDK4/6抑制剂的一线地位与药物选择

目前，帕博利珠单抗、瑞波西利、阿贝西利以及我国自主研发的达尔西利均在一线治疗中展现了卓越疗效。

PFS获益的一致性：各CDK4/6抑制剂在一线治疗中的风险比（HR）普遍在0.55左右，显示出显著的无进展生存期（PFS）获益。尽管部分药物的总生存期（OS）数据尚未成熟或未达统计学差异，但这并不完全代表药物优劣，需结合基线特征及后续治疗影响综合判断。
中国之声：DAWNA-2研究显示，达尔西利联合来曲唑或阿那曲唑一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌，中位PFS达到30.6个月，且在绝经前患者中（联合OFS）同样获益显著（HR=0.63）。这为中国高比例的绝经前患者提供了有力证据。

精准治疗的新突破：PI3K/AKT/PTEN通路

针对内分泌耐药机制的探索催生了新药的获批。

伊那利塞：INAVO120研究显示，对于辅助内分泌治疗期间或结束后12个月内复发的PIK3CA突变患者，伊奈利塞联合帕博利珠单抗及氟维司群一线治疗，显著延长了PFS。这提示对于难治性或早期复发人群，三药联合模式可能成为新标准。
卡匹色替：CAPItello-291研究证实，在CDK4/6抑制剂经治人群中，卡匹色替联合氟维司群显著改善了PFS，且在AKT通路异常人群中获益更明显。虽然目前主要定位于二线，但其机制互补性为临床排兵布阵提供了新思路。

HER2阳性晚期乳腺癌：

ADC药物重塑治疗格局

HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略取决于患者既往是否接受过抗HER2治疗及其停药时间。

一线治疗标准的坚守与拓展

标准方案：对于初治或辅助治疗停药>12个月复发的患者，CLEOPATRA模式（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛）仍是金标准。
化疗配伍的优化：考虑到多西他赛的毒性，紫杉醇或白蛋白紫杉醇也是可选的搭档。此外，对于不能耐受紫杉类或存在禁忌的患者，我国开展的临床研究证实，艾立布林联合曲帕双靶在一线治疗中疗效非劣效于紫杉类联合方案，且安全性更优，提供了新的“去紫杉”选择。
小分子TKI的挑战：PHILA研究显示，吡咯替尼联合曲妥珠单抗及多西他赛在一线治疗中PFS显著获益，成为中国患者的强有力选择。

二线及后线治疗的ADC革命

抗体偶联药物（ADC）的出现彻底改变了二线及后线的治疗面貌。

T-DXd（德曲妥珠单抗）：DESTINY-Breast03（DB03）研究确立了T-DXd在二线治疗中的绝对优势，头对头比较击败了T-DM1，将PFS和OS推向新高度。
SHR-A1811：国产ADC药物SHR-A1811在近期会议上公布的数据显示，其在多线经治人群中展现了与T-DXd相当的潜力，HR值低至0.2左右，未来可期。

脑转移治疗的新曙光

HER2阳性乳腺癌易发生脑转移。既往主要依赖放疗和小分子TKI。

T-DXd的颅内疗效：DB03及DB12等研究汇总分析显示，T-DXd对稳定性甚至活动性脑转移均有显著疗效，颅内客观缓解率（ORR）可达50%-73%。这提示对于脑转移患者，ADC药物不仅能控制全身病灶，亦能有效穿透血脑屏障控制颅内病灶，可能延迟或减少全脑放疗的需求。

三阴性乳腺癌：免疫与ADC的双轮驱动

三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏明确靶点，曾是治疗的“难点”和“痛点”。如今，免疫治疗和ADC药物正逐步打破这一僵局。

一线免疫治疗的分层

PD-L1阳性人群：KEYNOTE-355等研究确立了“化疗+PD-1/PD-L1抑制剂”的一线标准地位。
中国方案：TORCHLIGHT研究证实，特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗PD-L1阳性TNBC，显著延长了PFS和OS，改写了中国指南。

ADC药物的后线突围与前移

SG：ASCENT研究证实了SG在二线及以上TNBC治疗中的显著获益。
SKB264（芦康沙妥珠单抗）：国产TROP-2 ADC药物SKB264在重度经治TNBC患者中取得了6.7个月的中位PFS和57.8%的12个月OS率，展现了优异的疗效。
HER2低表达的新定义：DESTINY-Breast04（DB04）及DB06研究将HER2低表达甚至超低表达（Ultra-low）人群纳入ADC治疗范畴，使得部分传统定义为“三阴性”的患者也能从抗HER2 ADC治疗中获益。

总结与展望

晚期乳腺癌的治疗策略正在经历深刻的变革：

HR阳性/HER2阴性：CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗稳居一线，PI3K/AKT通路抑制剂为耐药人群提供了精准解救方案。
HER2阳性：曲帕双靶仍是一线基石，T-DXd等ADC药物统领二线及后线，并对脑转移展现出卓越疗效。
三阴性：免疫治疗在一线PD-L1阳性人群中确立地位，ADC药物（TROP-2及HER2靶向）在后线及HER2低表达人群中异军突起。

未来，随着ADC药物联合免疫治疗、双特异性抗体等新疗法的探索，一线治疗格局有望进一步重塑。临床医生应紧跟指南更新，结合患者的具体分子分型、既往治疗史及经济状况，制定个体化的最优治疗策略。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia