首页 > 文章详情

从“全覆盖”到“精准减法”：乳腺癌个体化区域处理策略的理念重塑与临床实践

2025年12月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在过去的半个世纪里，乳腺癌的治疗经历了从“最大耐受”到“最小有效”的深刻变革。作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，局部区域处理的演变尤为引人注目。从上世纪70年代奠定基础的NSABP B-04研究，到近年来颠覆认知的SOUND、INSEMA以及新辅助治疗后的NSABP B-51研究，我们见证了乳腺癌区域控制理念的重塑。

在高效全身治疗的护航下，外科手术与放射治疗正逐步走向“降阶梯”与个体化。如何在高保乳率、高pCR率的时代背景下，精准识别低危人群，安全地豁免腋窝清扫甚至前哨淋巴结活检？如何在放疗靶区的勾画上实现“量体裁衣”？本次讲课将围绕乳腺癌局部区域控制的新理念、腋窝处理的优化策略以及新辅助治疗后的降阶梯实践三大维度展开深度解析。

理念重塑：局部区域控制的“加减法”辩证

历史沿革与经典基石

乳腺癌外科医生应为过去五十年的成就感到自豪。早在20世纪70年代，NSABP B-04研究就已证实，在缺乏有效全身治疗的背景下，对于临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的患者，单纯乳房切除+腋窝放疗与乳房切除+腋窝淋巴结清扫（ALND）相比，在区域控制率及总生存（OS）上无显著差异。这一经典结论奠定了“放疗可部分替代手术”的理论基石，并一直指导着当今的临床实践——即对于前哨淋巴结（SLN）1-2枚阳性的患者，可以通过放疗替代ALND。

“双重降阶梯”的时代契机

随着EBCTCG荟萃分析证实放疗可显著改善局部控制并转化为生存获益，以及全身治疗疗效的飞跃式提升，我们正处于一个“抛物线上升”的阶段。高效的全身治疗（如双靶、免疫治疗）降低了远处转移风险，为局部区域处理的“减法”提供了安全边际。然而，治疗策略的制定是一门“平衡的艺术”。一种治疗手段（如全身治疗）疗效的提升，虽然可能不改变另一种手段（如放疗）的相对获益，但会显著降低其绝对获益。因此，对于低危或对全身治疗反应极佳的患者，探索豁免腋窝手术及放疗的“双重降阶梯”已成为可能。

精准放疗的个体化之路

放疗的个体化不仅体现在适应证的筛选（如65岁以上低危Luminal型保乳术后豁免放疗），更体现在靶区的优化。

PRIME II研究：支持老年低危患者豁免全乳放疗。
NSABP B-51/RTOG 1304研究：探索了新辅助治疗后淋巴结转阴患者的区域放疗豁免。

未来的方向是将解剖学负荷（物理指标）与肿瘤生物学行为（生物指标）相结合，如利用21基因评分辅助决策区域淋巴结放疗，实现真正的精准放疗。

策略优化：腋窝处理的“精准减负”

早期乳腺癌的腋窝去升级

对于cN0的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检（SLNB）已是标准。而对于SLN 1-2枚阳性的患者，Z0011及AMAROS研究确立了豁免ALND的标准。

放疗替代手术的边界：对于SLN阳性的保乳患者，或切除术后T3/HER2+/TNBC患者，即便不清扫腋窝，往往也需要区域放疗。此时，外科医生“让位”于放疗医生，通过增加放疗靶区来替代手术清扫，是合理的策略。
SOUND与INSEMA研究的启示：这两项研究探索了在cN0且超声阴性的极低危患者中，直接豁免SLNB（即不做腋窝手术）的可行性。结果显示，豁免SLNB并未损害生存。

o 争议与思考：这是否意味着我们可以对所有老年低危患者实施“零腋窝手术”？目前专家共识认为需谨慎。若患者年龄>65岁且符合PRIME II标准，豁免SLNB可能导致我们需要为了“盲目安全”而进行全乳放疗，反而失去了豁免放疗的机会。因此，临床决策需综合考量。

影像引导下的无创分期

邵志敏教授团队牵头的SYPE研究（SOUND-like研究）提出利用腋窝专用PET进行无创分期。

阴性预测值（NPV）的提升：相比于SOUND研究中超声的NPV（假阴性率约15%），专用PET的假阴性率仅为9%。结合机器学习模型，NPV有望提升至96.8%。
临床意义：这一技术有望筛选出真正的腋窝淋巴结阴性患者，从而安全地豁免SLNB。对于HER2阳性或三阴性患者，若新辅助治疗后原发灶达到pCR，其腋窝阳性率极低（<1%），这部分人群是未来“零腋窝手术”的最佳候选者。

切除术后放疗的个体化

对于切除术后、淋巴结1-3枚阳性的中危患者，是否需要放疗一直存在争议。SUPREMO研究（EBCTCG相关研究）显示，对于这部分患者，放疗虽能降低胸壁及区域复发风险，但绝对获益小于2%，且未转化为OS获益。

决策考量：对于存在高危因素（如年龄<40岁、LVI阳性、G3、三阴性/HER2+）的N1患者，放疗仍推荐；而对于生物学行为惰性（如Luminal A型、21基因低评分）的患者，豁免放疗是安全的。

难点突破：新辅助治疗后的“降阶梯”实践

新辅助治疗（NAC）是实现局部区域处理降阶梯的重要抓手。

腋窝手术的降阶梯

对于cN+转为ycN0的患者，SENTINA和ACOSOG Z1071研究确立了双示踪、检出≥3枚SLN以降低假阴性率的标准。对于达标患者，SLNB替代ALND已成为标准。

区域放疗的降阶梯：聚焦NSABP B-51研究

NSABP B-51研究旨在回答一个核心问题：对于初始cN1，经NAC后转为ypN0的患者，能否豁免区域淋巴结放疗（RNI）？

研究结果：2023年SABCS及2024年发表于《新英格兰医学杂志》的结果显示，在ypN0患者中，豁免RNI组在无浸润性乳腺癌复发期（IBTR-free survival）及无远处复发间期（DRFI）上均达到了非劣效性标准。
亚组一致性：无论是保乳还是切除，无论是Luminal型、HER2+还是TNBC，只要达到ypN0，豁免放疗均未损害预后。

审慎思考与潜在风险

尽管B-51结果令人振奋，但临床应用仍需保持理性：

统计学效能不足：由于现代全身治疗疗效提升，研究事件数低于预期（减少40%），导致统计效能可能不足，部分亚组分析（如切除组）的非劣效性结论可能存在不确定性。
孤立肿瘤细胞（ITC）的归属：B-51研究将ypN0(i+)归为pCR（ypN0）。然而，NCDB数据库及相关研究提示，NAC后的ITC预后接近于ypN1，且对放疗敏感。对于高危亚型（TNBC/HER2+），微小残留病灶可能预示着耐药克隆的存在，豁免放疗需极度谨慎。
区域复发的隐忧：虽然总体无差异，但8例区域复发均发生在未放疗组。若将孤立区域复发与伴随远处转移的区域复发合并分析，未放疗组的风险显著增加（P<0.001）。这提示我们，放疗对于局部控制的贡献依然存在。

总结与展望

乳腺癌个体化区域处理策略正经历着从“全覆盖”到“精准减法”的转变。

理念升级：不仅关注解剖学分期，更应结合生物学行为及全身治疗反应来制定局部策略。
早期乳腺癌：SLNB是标准，SOUND/INSEMA模式（豁免SLNB）适用于极低危、影像学阴性的老年患者，但需结合放疗决策综合考量。
新辅助治疗后：
o 手术：对于cN1转ypN0，SLNB替代ALND是标准的降阶梯手段，需遵循技术规范。
o 放疗：NSABP B-51证实了ypN0患者豁免区域放疗的可行性，是改变指南的重要证据。但对于ITC患者、切除术后患者及生物学高危亚型，建议在MDT讨论下慎重决策。

未来，随着分子影像（如腋窝专用PET）、液体活检及人工智能技术的发展，我们将拥有更精准的工具来预测腋窝状态及复发风险，从而在保证疗效的前提下，进一步减少不必要的手术与放疗，实现真正的“精准医疗”。

“大胆设想，小心求证”，这是我们面对新技术、新理念应有的态度。让我们在不断更新的证据中，为患者寻找最佳的治疗平衡点。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia