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2025版CBCS乳腺癌诊疗指南外科更新解读：从“大切特切”到保功能，乳腺外科治疗的精准与人文进阶

2025年12月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

作为肿瘤治疗中历史最悠久的学科之一，乳腺外科经历了从“大而全”的根治性切除，到“小而精”的保乳、保腋窝及功能重建的演变。尽管相比内科治疗日新月异的药物研发，外科术式的更迭看似缓慢，但每一次微小的规范更新，都标志着治疗理念向更精准、更微创、更人性化的方向迈进。

在2025年最新发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（CBCS指南，俗称“小红书”）中，对外科治疗部分进行了细致的修订与补充。本文将结合指南更新要点，重点梳理保乳手术、腋窝淋巴结管理及乳房重建三大核心领域的最新临床共识与争议，探讨在追求肿瘤根治的同时，如何最大程度地保留患者的生理功能与形体完整。

保乳治疗：适应证拓宽与整复技术的深度融合

历史演变与循证基石

回顾乳腺癌外科史，从1894年Halsted奠定根治术基础，到20世纪70年代保乳手术的兴起，治疗目标已从单纯的生存率转向生存质量并重。多项经典研究（如Milan I试验、NSABP B-06试验）及EBCTCG荟萃分析证实，保乳手术联合放疗的长期生存率与全乳切除术相当。近年来，随着新辅助治疗的广泛应用，更多初始不可保乳的患者通过降期治疗获得了保乳机会，且这部分患者的长期生存获益与直接保乳者无异。

指南适应证与禁忌证的更新

2025版指南对保乳适应证的界定更加精细化：

肿瘤大小：虽然传统认为T1-T2期（≤3cm-5cm）为宜，但并未设定绝对的上限。对于肿瘤较大（>5cm）但乳房体积足够大，通过整形保乳技术可获得良好美容效果的患者，亦可慎重考虑。新辅助治疗后的降期是扩充适应证的重要手段。
多灶性病变：不再是绝对禁忌。若多个病灶局限于同一象限，且能通过单一切口完整切除并保证切缘阴性，同时兼顾美观，仍可实施保乳。
切缘判定：这是保乳成功的关键。目前国内多遵循“墨汁染色无瘤（No Ink on Tumor）”原则。尽管英国指南建议切缘>2mm以降低复发风险，但多数国际共识（如SSO/ASTRO）及我国指南仍支持“切缘无肿瘤累及”即可，但对于广泛导管原位癌（DCIS）成分，建议适当放宽切缘。

术后复发的分类与对策

保乳术后复发分为真性复发、第二原发癌及弥漫性复发。

真性复发：多发生于原手术区域，时间较短。
第二原发癌：多发生于其他象限，时间较长，病理类型可能改变。

对于复发后的处理，挽救性全乳切除是标准方案。但对于特定低危复发患者（如复发灶<1-3cm、间隔时间>1年、皮肤无受累），再次保乳也是可行的探索方向。

腋窝淋巴结管理：从“除恶务尽”到“适度豁免”

腋窝淋巴结清扫（ALND）曾是标准术式，但随之而来的上肢淋巴水肿严重影响患者生活质量。近年来，前哨淋巴结活检（SLNB）的应用及豁免策略成为外科“减法”的核心。

临床淋巴结阴性（cN0）患者的豁免

Z0011与AMAROS试验启示：对于T1-T2、cN0且接受保乳手术+放疗的患者，若SLNB发现1-2枚前哨淋巴结转移，可豁免ALND。长期随访显示，其局部复发率极低，且生存获益与ALND组相当，但上肢水肿发生率显著降低。
SOUND与INSEMA研究：进一步探索了对于影像学评估阴性的低负荷患者，是否可直接豁免SLNB。尽管部分研究显示非劣效性，但在临床实践中应结合患者病理特征谨慎选择。

新辅助治疗后的淋巴结处理

cN0转ypN0：对于新辅助治疗前淋巴结阴性（cN0），治疗后仍为阴性的患者，SLNB是标准推荐。
cN1转ycN0：对于新辅助治疗前淋巴结阳性（cN1），治疗后临床转阴的患者，能否豁免ALND存在争议。为降低假阴性率（FNR），指南建议采用双示踪剂法（核素+染料），并检出至少3枚前哨淋巴结。若无法满足上述条件，或SLNB仍提示微转移/宏转移，则ALND仍是标准。
孤立肿瘤细胞（ITC）：新辅助治疗后SLNB仅发现ITC的处理尚无定论，豁免ALND需极度谨慎，并建议补充腋窝放疗。

乳房重建：兼顾美学与功能的终极修复

随着患者对生活质量要求的提高，乳房重建已成为乳腺癌综合治疗不可或缺的一部分。

时机选择：即刻 vs 延时

即刻重建：在全乳切除的同时进行重建，手术一次完成，患者心理创伤小，费用相对较低，目前在国内应用广泛。
延时重建：待放化疗结束后进行，虽增加了手术次数，但避开了放疗对重建效果的潜在影响（如包膜挛缩），在欧美国家较为普遍。

方式选择：植入物 vs 自体组织

植入物重建（假体）：手术创伤小、恢复快，适合多数患者。近年来，**胸肌前植入（Pre-pectoral）联合补片或脱细胞真皮基质（ADM）的应用日益增多，有效避免了胸肌损伤及术后动态畸形（Animation Deformity）。
自体组织重建：如背阔肌皮瓣（LD）、腹直肌皮瓣（TRAM/DIEP）等。优点是手感自然、抗感染能力强、无包膜挛缩风险，适合放疗后皮肤条件差或不愿植入假体的患者。但手术复杂、创伤大，需在有经验的中心开展。

术后放疗与重建的博弈

放疗是重建失败的重要风险因素，可导致假体包膜挛缩率显著增加。

对于拟行术后放疗的患者，推荐采用两步法重建（先植入扩张器，放疗结束后更换永久假体），或优先选择自体组织重建。
对于即刻假体植入者，放疗技术的优化（如调强放疗IMRT）可降低并发症风险。

结语

2025版CBCS指南的外科更新，深刻体现了乳腺癌治疗从“解剖学根治”向“生物学治愈”的理念跨越。通过精准的术前评估（如MRI、PET-CT）、新辅助治疗的降期策略以及整形外科技术的融合，我们正逐步实现“最小创伤、最大获益”的目标。然而，每一次手术范围的缩小（如保乳、豁免ALND），都对病理评估的准确性和后续辅助治疗的规范性提出了更高要求。临床医师需在遵循指南的基础上，结合患者意愿与个体特征，制定最优化的综合治疗方案。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia