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从“隧道法”到“网格法”：腔镜乳房重建中皮下腺体游离技术的革新与演变

12月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着乳腺癌外科治疗理念的不断发展，乳房重建已成为乳腺癌综合治疗中不可或缺的一部分。经腋窝入路腔镜乳房重建因其切口隐蔽、美观度高而备受青睐，但其皮下腺体游离过程中的技术难度、出血控制及视野暴露等问题仍是制约该技术普及的关键瓶颈。

在近日举行的乳腺外科学术会议上，蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科主任金东顺教授带来了题为《经腋窝腔镜乳房重建：“隧道法”向“网格法”的演变》的精彩报告。金教授结合自身丰富的临床经验，深入剖析了皮下腺体游离技术的痛点，并创新性地提出了从“单隧道”向“多隧道网格化”的技术改进策略，为提高手术效率、降低操作难度提供了切实可行的解决方案。

腔镜乳房重建的临床需求与技术痛点

乳房重建不仅关乎肿瘤的根治，更关乎患者的生活质量与身心康复。金东顺教授指出，经腋窝入路的腔镜乳房重建在对称性、乳房下垂度（Ptosis）及自然外观的塑造上具有显著优势。他在查房时常遇到患者甚至难以区分患侧与健侧，这充分体现了该技术在美学重建上的巨大潜力。然而，该技术的高学习曲线（Learning Curve）阻碍了其在基层医院的广泛开展。

传统腔镜下皮下腺体切除术（NSM/SSM）面临的主要挑战包括：

手术时间长：对于缺乏经验的术者，单纯腺体切除可能耗时数小时，增加了麻醉风险及医生疲劳度。
出血控制难：皮下层游离过程中极易损伤穿支血管，导致视野模糊，甚至出现术后血肿。金教授特别提到，若出现如胸肩峰动脉分支等知名血管的损伤，即使术中通过负压引流暂时控制，术后仍存在反复出血、积液甚至皮瓣坏死的风险。
视野干扰：电刀操作产生的烟雾在狭小腔隙内难以快速排出，严重影响操作精准度；且皮下注水后电凝产生的汽化进一步恶化了视野清晰度。

技术的初级阶段：“隧道法”的应用与局限

为解决上述问题，金东顺教授团队早期探索了“皮下隧道法”。该方法利用特制的钝性分离棒（剥离棒），在皮下脂肪层与腺体层之间预先建立一条或多条隧道，起到“导航”作用。

“隧道法”的核心优势：

层次指引：隧道预先界定了皮下剥离的正确平面（通常位于浅筋膜深层），有效避免了过浅导致皮瓣缺血坏死，或过深损伤腺体表面的血管网。
保护血管：钝性分离能一定程度上避开粗大的穿支血管和肋间神经皮支，减少术中出血。
降低难度：将大面积的皮下分离转化为沿隧道方向的线性切割，降低了操作难度。

然而，在临床实践中，金教授发现“单隧道”或“少隧道”模式仍存在局限性：

出血与烟雾：钝性分离过程若暴力操作，极易撕裂微小血管，血液积聚在隧道内；后续电刀操作产生的烟雾在隧道内难以消散，导致“镜下迷雾”，增加了误操作风险。
分离不彻底：隧道之间的间隔组织仍需大量锐性分离，未能根本性改变手术效率。

技术的进阶：“网格法”的创新与突破

针对“隧道法”的不足，金东顺教授团队进行了技术改良，提出了“网格法”（Grid Method）的新理念。这一演变的核心在于将“点线分离”升级为“网状解剖”。

1. 核心改进：工具与策略

工具改良：将传统的圆头剥离棒改良为扁头设计。扁头设计更符合皮下间隙的解剖特征，能够更高效地推挤脂肪组织，减少对血管的剪切力。
策略升级：从打“几个洞”变为打“一排洞”。术者在皮下层密集地建立多条平行或交叉的隧道，将皮下脂肪组织充分推挤开，仅保留蜂窝状的结缔组织间隔（即“网格”）。

2. “网格法”的手术流程解析

切口与体位：经腋窝切口，利用S型切口减少瘢痕挛缩。
皮下注水：适量注射含肾上腺素的生理盐水（Tumescent Solution），起到水分离和收缩血管的作用，但需注意注水量不宜过多，以免组织水肿影响分离。
建立网格：利用改良扁头剥离棒，轻柔地在皮下层进行广泛的钝性推进。由于扁头设计增加了接触面积，且操作手感更敏锐，术者可以轻松地“想到哪到哪”，迅速在皮下与腺体之间构建出广泛的网状间隙。
电刀离断：此时，皮下层已呈现清晰的“网格状”结构，脂肪组织被推开，血管裸露或被推移。术者仅需利用电钩（Hook）快速离断残留的结缔组织间隔。

3. “网格法”的临床获益

极致的视野清晰度：由于大部分脂肪和血管已被钝性推开，电刀操作仅需处理少量的结缔组织，极大地减少了烟雾和出血。术野呈现出干净、清晰的网状结构，彻底解决了“烟雾缭绕”的痛点。
手术效率飞跃：金教授展示的手术视频显示，利用该方法，皮下腺体游离时间可缩短至10-20分钟，显著提升了手术效率。
安全性提升：钝性分离有效保护了皮瓣血供，减少了皮瓣烫伤和坏死的风险；同时，清晰的视野使得对乳头乳晕复合体（NAC）后方的腺体处理更为精准，既保证了肿瘤安全性，又保护了NAC血供。
易于推广：该技术不依赖昂贵的特殊器械，仅需简单的工具改良和理念更新，具有极低的学习门槛，适合各级医院推广。

总结与展望

金东顺教授提出的从“隧道法”向“网格法”的演变，是腔镜乳房重建技术精细化、微创化发展的生动体现。这一技术革新不仅解决了术中出血、视野不清及手术耗时长的临床痛点，更通过标准化的操作流程降低了技术门槛，为更多乳腺癌患者获得高质量的乳房重建创造了条件。

未来，随着手术器械的进一步改良及规范化培训的推广，“网格法”有望成为经腋窝腔镜乳房重建的标准术式之一，助力乳腺外科医生在保证肿瘤学安全的前提下，更高效、更完美地完成乳房形态的重塑。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia