前言：百年外科学的演进与新时代的思考
乳腺癌的外科治疗历史，是一部从“巨创”走向“微创”，从“切除”走向“保全”的医学进化史。自1894年William Halsted创立乳腺癌根治术以来，外科手术一直被视为乳腺癌治疗的基石。然而，随着现代麻醉技术、无菌技术的发展，以及对乳腺癌生物学行为认知的深化，尤其是系统性药物治疗和放射治疗的突飞猛进，外科手术的角色正在发生深刻的转变。
在最新的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（CBCS指南）更新中，我们清晰地看到了这一趋势的延续与深化。本次指南的更新不仅仅是技术细节的修补，更是治疗理念的升华——即在保证肿瘤学安全的前提下，尽可能减少手术创伤，保留乳房外形与功能，实现从“切病”到“治人”的跨越。本文将结合最新循证医学证据，对CBCS指南中外科治疗的关键更新进行深度剖析，探讨乳腺癌外科治疗在“保守性切除”、“切缘争议”、“再次保乳”、“新辅助后策略”以及“腋窝降阶梯”等领域的最新进展。
保守性全乳切除术：重塑切除与重建的平衡
在当今的乳腺癌治疗中，患者对于生活质量和形体美观的诉求日益增强，这推动了乳腺切除术式的精细化变革。本次指南更新中，一个备受瞩目的概念便是“保守性全乳切除术（Conservative Mastectomy）”的规范化确立。
传统的全乳切除术往往意味着大面积皮肤的去除和乳房形态的完全丧失。而保守性全乳切除术则试图在根治肿瘤的同时，最大限度地保留乳房的“皮肤信封”，为后续的即时重建创造最优条件。这一概念主要涵盖了三种具体术式：保留皮肤的全乳切除术（SSM）、保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）以及缩减皮肤的全乳切除术（SRM）。
尽管目前国际上尚缺乏大规模、头对头的随机对照临床试验来直接对比这些术式与传统全乳切除术的长期生存数据，但累积的回顾性研究和单臂前瞻性研究已提供了坚实的安全性证据。数据显示，在经过严格筛选的病例中，保留皮肤甚至保留乳头乳晕复合体，并未显著增加局部复发风险或远处转移风险。指南对这一术式的肯定，实际上是对“肿瘤安全性”与“整形美容效果”双重目标的认可。它要求外科医生在术前进行更精准的影像学评估，术中进行更精细的解剖层面游离，确保皮瓣厚度适宜且血供良好，从而在不牺牲肿瘤学疗效的前提下，为患者保留尊严与自信。
保乳手术切缘的毫厘之争与中国实践
保乳手术（BCS）已成为早期乳腺癌的标准治疗模式之一，但关于“安全切缘”的定义，学术界始终存在“毫厘之争”。切缘的宽度直接关系到残留病灶的风险以及局部复发率，同时也影响着乳房外观的美容效果。
针对浸润性癌，2014年美国外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布的共识推荐“墨汁染色无肿瘤（No ink on tumor）”作为阴性切缘的标准。这一共识极大地降低了二次手术率。然而，2020年《英国医学杂志》（BMJ）发表的一项大规模荟萃分析提出了不同的声音，该研究提示切缘距离≥2mm可能会进一步降低局部复发风险。而对于导管原位癌（DCIS），由于其沿导管跳跃性生长的特性，国际共识则更为保守，普遍推荐需保证≥2mm的切缘。
在中国临床实践中，这一标准的应用由于社会心理因素和医疗环境的差异而呈现出独特的本土化特征。虽然指南承认“墨汁阴性”的科学性，但中国外科医生在实际操作中往往倾向于更广泛的切缘。复旦大学附属肿瘤医院的回顾性数据显示，超过74%的保乳患者实际切缘宽度大于5mm。这种倾向性背后的逻辑在于，中国患者对于“二次手术”的接受度普遍较低，且对于切缘阳性带来的心理焦虑更为敏感。因此，在不严重破坏乳房外形的前提下，追求一次性达到更宽的安全切缘，成为了中国医生权衡风险与获益后的现实选择。此外，关于DCIS切缘，尽管有研究指出1-2mm切缘联合放疗可能与>2mm切缘效果相当，但基于对复发风险的极度审慎，临床决策中大多仍坚守2mm的安全底线。
挑战禁区：
局部复发与新辅助治疗后的保乳新探
既往观念中，保乳术后同侧乳房复发（IBTR）以及新辅助治疗（NAC）后局部复发风险较高的情况，通常被视为全乳切除的指征。然而，随着循证医学证据的积累，这些“禁区”正在被逐步打破。
同侧乳房复发的再次保乳
过去，对于保乳术后复发的患者，全乳切除是唯一的标准挽救方案。但RTOG 1014这项具有里程碑意义的二期临床研究改变了这一认知。该研究是一项单臂、前瞻性试验，入组了单发病灶≤3cm、复发时间距离初次手术超过1年且无皮肤侵犯的患者。研究结果显示，再次保乳手术联合部分乳腺照射，5年同侧乳腺复发率仅为5%，且3级以上不良事件发生率极低。基于此，指南更新了对再次保乳时机的推荐，不再局限于极少数特定人群，而是依据肿瘤生物学特征和影像学评估，为复发患者提供了保留乳房的“第二次机会”。这标志着乳腺癌复发治疗进入了更加个体化和人性化的新阶段。
新辅助治疗后的保乳安全性
2018年，EBCTCG（早期乳腺癌试验协作组）的一项荟萃分析曾引发巨大争议，该数据显示新辅助治疗后保乳的局部复发率高达21.4%，远高于直接手术组。这一数据曾让许多医生和患者对NAC后的保乳望而却步。然而，我们需要以历史的眼光审视这一数据。该荟萃分析纳入的大多是20年前的临床试验，当时的化疗方案较为落后（如缺乏紫杉类药物），且缺乏抗HER2靶向治疗等现代强效药物，许多患者甚至未接受规范的放疗。
相比之下，现代多中心研究数据展现了截然不同的图景。随着新辅助治疗方案的优化（如双靶向治疗、免疫治疗的加入）以及病理完全缓解（pCR）率的显著提升，NAC后保乳的安全性得到了根本性改善。来自中国权威中心（如陆军军医大学西南医院等）的最新数据显示，新辅助治疗后保乳的局部复发率已控制在0.5%-3.3%的极低水平。这充分证明，在现代综合治疗模式下，新辅助治疗不仅是药物敏感性的试金石，更是提高保乳成功率、降低复发风险的有力武器。
修复重建的前沿探索：
3D打印技术的临床转化
随着保乳手术适应证的扩大，如何修复较大的肿瘤切除后留下的组织缺损，避免乳房塌陷和畸形，成为外科医生面临的新挑战。指南更新中增加了关于容积替代技术（如穿支皮瓣）的教学内容，同时也关注了更为前沿的生物工程技术。
其中，3D打印生物可降解支架的临床应用探索尤为引人注目。传统的保乳术后缺损修复往往依赖于自体组织皮瓣转移，这不可避免地会带来供区的二次损伤。而3D打印支架技术则提供了一种微创的解决方案。该技术根据患者的肿瘤缺损大小和形状，定制化打印出生物可降解的支架植入残腔。国内部分中心（如陆军军医大学西南医院）开展的前瞻性单组临床研究显示，这种支架可以适用于1-8厘米、局限于单个象限甚至多发病灶的缺损修复。
研究表明，植入的支架能够有效维持乳房形态，且随着时间推移（约60个月），支架材料会被人体逐步降解吸收。对于支架降解后的容积维持问题，临床探索提出了后续结合自体脂肪移植的“序贯修复”策略。这种“支架占位+自体再生”的理念，代表了乳腺癌保乳整形外科未来的发展方向，即利用生物材料科学实现“去创伤化”的精准修复。
腋窝管理的激进降阶梯：
SOUND研究与前哨豁免
如果说乳房手术是在做“减法”，那么腋窝淋巴结的处理则是在做“除法”。从腋窝淋巴结清扫（ALND）到前哨淋巴结活检（SLNB），再到如今部分人群的SLNB豁免，腋窝处理的降阶梯之路走得最为坚定。本次指南更新中，关于豁免前哨淋巴结活检的讨论，主要基于震撼业界的SOUND研究（Sentinel Node vs Observation after Axillary UltraSound）。
临床淋巴结阴性患者的SLNB豁免
SOUND研究向我们提出了一个大胆的假设：对于术前超声评估腋窝阴性、肿瘤较小的早期乳腺癌患者，我们是否连前哨淋巴结活检都可以省略？研究结果证实，在这些低负荷人群中，直接豁免腋窝手术并未对患者的无远处转移生存（DDFS）和总生存（OS）造成负面影响。
之所以能取得这一非劣效结果，原因在于多重保障机制：首先，入组人群（多为T1期、绝经后、Luminal型）本身的腋窝淋巴结转移率较低（约为13%）；其次，即使存在微小的隐匿性淋巴结转移，术后的全乳放疗以及长期的全身系统治疗（内分泌治疗或靶向治疗）也足以杀灭残留的肿瘤细胞。SOUND研究的数据表明，高达13%的前哨淋巴结阳性率，最终只转化为了不到1%的腋窝复发率。这深刻揭示了乳腺癌治疗的生物学理念：对于低危患者，全身治疗和放疗可以“代偿”外科手术的局部控制作用。
特殊人群的腋窝处理考量
尽管SOUND研究开启了腋窝“无创”时代的大门，但指南对此持审慎推荐态度，强调了严格的适应证筛选。对于影像学阴性的DCIS患者，若接受保乳手术，推荐豁免前哨淋巴结活检；但对于浸润性小叶癌，由于其独特的弥漫性转移模式和超声诊断的低敏感性，专家组仍建议保留前哨活检。
而在新辅助治疗后的腋窝处理方面，争议更为激烈。虽然有EUBREAST-01等研究探索了新辅助治疗后临床完全缓解患者豁免SLNB的可能性，但目前仍缺乏高级别的随机对照研究证据。国内专家投票显示，绝大多数专家反对在现阶段对新辅助治疗后的患者盲目豁免腋窝手术。这反映了中国专家在接受新理念时的理性与严谨——降阶梯必须建立在充分的循证医学证据和患者安全基础之上。
结语
综上所述，新版CBCS指南中关于乳腺癌外科治疗的更新，清晰地勾勒出一条从“解剖学根治”向“生物学治愈”转变的轨迹。无论是保守性全乳切除术的推广、保乳适应证的科学拓宽，还是腋窝手术的精准降阶梯，其核心逻辑都是在系统治疗日益强效的背景下，重新审视手术的边界与价值。
中国乳腺癌外科医生正在从单纯的“手术匠”转变为“肿瘤学家”，他们手中的手术刀变得更加“温柔”且“精准”。通过整合3D打印等前沿技术，结合本土化的临床数据，中国方案正在为世界乳腺癌外科治疗贡献独特的智慧。未来，随着更多高质量临床研究的开展，我们有理由相信，乳腺癌外科治疗将进一步实现“最小的创伤、最优的疗效、最美的外观”这一终极目标。
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