随着2025年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会的落幕，晚期乳腺癌的治疗版图正经历着前所未有的重构。本次大会及近期关键研究数据的披露，释放出明确的信号：抗体偶联药物（ADC）正从后线向前线挺进，甚至在部分亚型中挑战化疗的基石地位；靶向联合策略在克服耐药中展现出惊人的爆发力。更为引人注目的是，以TORCHLIGHT、OptiTROP-Breast02、SHR-A1921为代表的中国原研力量，已从昔日的“跟随者”蜕变为“并跑者”乃至“领跑者”。本文将从三阴性、激素受体阳性及HER2阳性三大领域，深度解析重塑未来诊疗规范的关键研究。
三阴性乳腺癌（TNBC）：打破化疗桎梏，迈向“去化疗”与精准联合新时代
TNBC因其侵袭性强、复发率高且缺乏明确靶点，长期以来被视为乳腺癌治疗的“深水区”。过去五年，免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）的引入打破了单纯化疗的僵局。国际上，KEYNOTE-355确立了帕博利珠单抗联合化疗的标准；在国内，TORCHLIGHT研究则成功树立了特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇在PD-L1阳性（CPS≥1）人群的一线治疗地位，成为中国CSCO指南的重要推荐。
然而，本次ESMO及近期学术进展最震撼的突破在于：Trop-2 ADC药物正试图彻底颠覆一线化疗的统治地位，开启“去化疗化（Chemo-free）”的新篇章。
1. 一线治疗标准的重定义：ASCENT-03与TROPION-Breast02
既往，戈沙妥珠单抗（SG）通过ASCENT研究奠定了其在二线及后线的基石地位。而在本次大会上，两项重磅研究将战线推移至一线，直指那些无法从免疫治疗中获益的患者群体。
ASCENT-03研究： 该研究聚焦于一线PD-L1阴性或不适合接受免疫治疗的mTNBC患者。结果显示，与医生选择的标准化疗（TPC，包括紫杉类或吉西他滨+卡铂）相比，SG单药治疗显著延长了无进展生存期（PFS），达到9.7个月（对照组为6.7个月），HR值为0.7左右。虽然总生存期（OS）数据尚待成熟，但PFS的显著获益已足以撼动传统化疗的一线地位。该研究的成功，不仅验证了SG在早期线数的强效性，更重要的是提供了一种无需联合化疗的高效低毒选择。
TROPION-Breast02研究： 另一款Trop-2 ADC药物Dato-DXd同样在不适合免疫治疗的一线TNBC人群中取得了阳性结果。与化疗相比，Dato-DXd显著改善了PFS，且其安全性特征（如口腔黏膜炎、干眼症）与SG（主要为中性粒细胞减少、腹泻）形成差异化。
这两项研究互为佐证，共同构建了TNBC一线治疗的新逻辑：对于PD-L1阴性或免疫不耐受患者，ADC单药有望取代传统化疗，成为新的标准治疗（SoC）。
2. 联合策略的进阶：突破PD-L1表达限制
在单药突围的同时，“ADC+免疫治疗”的联合模式正在探索更高的疗效天花板。
BEGONIA研究队列7（Dato-DXd + 度伐利尤单抗）的更新数据令人振奋，客观缓解率（ORR）维持在高水平，且PFS数据稳健。更具临床指导意义的是，该联合方案在PD-L1阴性人群中同样展示了生存获益。这一发现挑战了既往“免疫治疗必须依赖PD-L1表达”的认知，提示ADC具有独特的免疫协同机制——通过“旁观者效应”释放抗原及诱导免疫原性细胞死亡（ICD），可能重塑肿瘤微环境，使冷肿瘤变热。
此外，中国药企在联合策略上的探索尤为活跃。SHR-A1921（Trop-2 ADC）在I期研究中入组近400例患者，显示出优异的单药活性；其与阿得贝利单抗（PD-L1抑制剂）的联合方案，进一步提升了有效率。与此同时，双抗联合ADC（如PM8002联合DB-1303）的研究也在积极推进，旨在通过双重靶向阻断与免疫激活，为难治性TNBC患者争取最后的生存机会。
HR+/HER2-乳腺癌：
后CDK4/6时代的精准分层与耐药突围
对于激素受体阳性、HER2阴性（HR+/HER2-）乳腺癌，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（ET）已广泛普及为一线标准。然而，随之而来的耐药问题成为临床痛点。2025年的治疗格局，正围绕“精准分层”与“克服耐药”两大主题展开。
1. HER2超低表达：DESTINY-Breast06重塑病理与治疗边界
DESTINY-Breast06 (DB06) 研究无疑是年度最受瞩目的里程碑。该研究将T-DXd（德曲妥珠单抗）的应用版图从HER2低表达（HER2-Low，IHC 1+或2+/ISH-）进一步下探至HER2超低表达（HER2-Ultralow，IHC 0但有微弱染色）。
结果显示，在内分泌耐药且未经化疗的HR+乳腺癌患者中，T-DXd组的中位PFS达到了13.2个月，显著优于化疗组（8.1个月）。这一结果具有革命性意义：
病理学变革： 传统的HER2“二分法”（阳性/阴性）已彻底失效，临床需采用更精细的分层（阳性、低表达、超低表达、零表达）。
人群扩容： 约有一部分既往被判定为HER2阴性（IHC 0）的患者，实为“超低表达”，现在有了使用高效ADC药物的机会。
2. Trop-2 ADC在HR+领域的逆袭：中国原研的“高光时刻”
如果说HER2 ADC是国际巨头的战场，那么Trop-2 ADC在HR+领域的突破则有着鲜明的中国印记。由中国学者牵头的OptiTROP-Breast02研究（针对科伦博泰SKB264/芦康沙妥珠单抗）在大会上大放异彩。
该研究针对经治的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，对比医生选择的化疗，SKB264取得了PFS和OS的双重显著获益，且PFS延长幅度令人印象深刻。相比于SG在TROPiCS-02研究中相对温和的获益，SKB264凭借其独特的连接子技术和高药物抗体比（DAR），在HR+人群中展现了更强的疗效潜力。这一研究不仅确立了Trop-2 ADC作为CDK4/6抑制剂耐药后关键选择的地位，也标志着中国原研药物在大规模三期临床设计与执行能力上已达到国际一流水准。
3. 靶向通路的深度挖掘：PI3K/AKT/mTOR与口服SERD
除了ADC，针对内分泌耐药核心通路（PI3K/AKT/mTOR）的靶向治疗也在不断推陈出新。
VICTORIA-1研究： 探索了“三药联合”模式——新型PI3K/mTOR双重抑制剂Gedatolisib + 氟维司群 + CDK4/6抑制剂（帕博西利）。在二线治疗中，三药联合组的中位PFS高达9.3个月，而对照组仅为2个月左右，HR值低于0.4。这一数据极具冲击力，提示同时阻断PI3K和mTOR通路，并联合CDK4/6抑制剂，可能有效阻断旁路激活，实现对耐药肿瘤的强力压制。
口服SERD与mTOR抑制剂的复兴： 罗氏的口服SERD药物Giredestrant联合依维莫司的三期研究取得阳性结果；国内关于依维莫司联合内分泌治疗的研究也频传捷报。这些进展表明，在ADC之外，通过精准靶向内分泌耐药机制，仍能为患者提供“去化疗”的口服治疗方案。
HER2阳性乳腺癌：
中国ADC军团的集体崛起与差异化竞争
在HER2阳性晚期乳腺癌领域，T-DXd（DS-8201）虽已确立霸主地位，但其高昂的费用及间质性肺病（ILD）风险仍是临床应用的制约因素。2025年，这一领域最大的看点在于中国国产ADC药物的集体爆发，形成了与国际巨头“并跑”乃至“差异化竞争”的格局。
1. 快速追赶与同类更优：SHR-A1811与DB-1303
我国自主原研究的SHR-A1811和DB-1305是国产HER2 ADC的第一梯队代表。
SHR-A1811： 其在多项临床研究中展现了与T-DXd相当甚至数值上更优的PFS数据，且在安全性方面，间质性肺病的发生率似乎更低，显示出成为“Best-in-class”的潜力。近期其三期研究已达到主要终点，并向国家药监局（CDE）提交了上市申请。
DB-1305： 同样在三期研究的期中分析中取得阳性结果，其快速的开发进度展现了中国生物制药企业的“中国速度”。
2. 差异化创新的典范：A166
A166（Trastuzumab Botidotec）则走出了一条差异化路线。不同于T-DXd的拓扑异构酶I抑制剂载体，A166采用了微管蛋白抑制剂（MMAE）及定点偶联技术。在关键注册研究中，A166对比T-DM1取得了优效结果（HR值约0.4）。
临床意义： A166的毒性谱主要集中在眼部（与MMAE相关），而极少出现严重的间质性肺病。对于有基础肺病、无法耐受T-DXd或在T-DXd治疗后进展的患者，A166提供了一个机制不同、安全性互补的宝贵选择。
结语与展望：从“跟跑”到“领跑”的跨越
纵观ESMO 2025期间的乳腺癌学术进展，我们清晰地看到全球乳腺癌治疗正处于一个“ADC爆发”与“精准细分”**交织的时代。
治疗前移：ADC药物不再是后线的“保底”手段，而是大举进军一线，力图在疾病早期阶段实现深度缓解，延长无化疗生存期。
分类精细：HER2-Ultralow概念的提出、PD-L1阴性人群的免疫联合探索、PI3K/mTOR通路的精准阻断，都要求临床医生具备更精细的分子分型思维。
中国力量：这或许是最大的亮点。从TORCHLIGHT改写指南，到OptiTROP-Breast02闪耀ESMO，再到SHR-A1811、SHR-A1921等创新药的密集上市申请，中国抗肿瘤药物研发已彻底告别了单纯的仿制时代。中国学者主导的临床研究，正在为全球乳腺癌治疗提供“中国证据”和“中国方案”。
展望2025年，随着这些重磅药物的获批上市及医保准入，晚期乳腺癌患者将迎来更多元、更高效、更可及的治疗选择，慢病化管理的理想正一步步变为现实。
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