随着乳腺癌综合诊疗模式的不断演进，外科治疗作为其中的核心环节，正面临着从单纯追求“解剖学根治”向“生物学获益”与“功能保留”并重的深刻转变。本文结合国际前沿研究与中国临床实践，深入探讨了早期乳腺癌保乳治疗的规范化推广、肿瘤整形技术的应用路径、低危导管原位癌（DCIS）的降阶梯管理、乳房重建的时序优化以及腋窝淋巴结处理的最新争议与共识。旨在通过多维度的循证医学证据，优化外科决策，在确保肿瘤学安全性的前提下，实现患者生存获益与生活质量的双重提升。
前言
尽管系统治疗和放疗技术日新月异，外科手术依然是乳腺癌综合治疗中不可或缺的基石，也是决定患者局部控制率与术后生活质量的关键因素。在当今的临床实践中，如何基于不断更新的循证证据，为每一位患者制定最优化的外科决策，平衡肿瘤根治、功能保留与美学需求，是乳腺外科医生面临的重要课题。在此，结合近年来的临床实践与思考，就当前外科治疗的关键议题进行深入探讨。
一、切实推进保乳治疗推广：从“可行”到“首选”的观念跃迁
早期乳腺癌首选保乳治疗（BCS）已成为国际公认的治疗准则。基于权威数据显示，在欧美发达国家，保乳手术率已达三分之二以上。相比之下，我国保乳率虽呈逐年上升趋势，但即便在Ⅰ期乳腺癌患者中，接受保乳手术的比例仍不足50%，这提示临床在治疗理念和临床实践上仍有较大的优化空间。
既往三十余年的随机对照研究，以及近期北欧、荷兰等地长达十年的国家登记数据均一致证实：保乳治疗联合放疗的长期总生存（OS）与全乳切除相当，甚至在部分亚组中显示出优效性。因此，临床需要进一步消除对保乳安全性的过度担忧。
关于切缘评估，现代观念已发生转变，“墨染切缘阴性即为阴性（No ink on tumor）”已成为主流共识。临床上过分纠结于1mm或2mm的几何安全距离往往是“回顾性”的，缺乏前瞻性指导意义。真正的质量控制应前移至术前和术中——通过规范的垂直切缘病理取材、术前精确的影像学定位（如乳房X线评估钙化范围、超声探查微小病灶）以及新兴的术中分子荧光成像技术，构建多维度的切缘评估体系，这才是确保保乳成功的关键，也有助于减轻病理科医生的工作负荷。
二、 技术赋能：肿瘤整形与微创消融的探索
为了进一步提升保乳手术的美学效果，肿瘤整形技术（Oncoplastic Surgery）的应用至关重要。通过容积移位（Volume Displacement）和容积替代（Volume Replacement）技术，例如利用侧胸壁脂肪筋膜瓣（以胸外侧血管或肋间穿支血管为蒂）填充术后残腔，不仅能有效修复腺体缺损，还能将手术切口隐蔽于侧胸壁或乳房下皱襞，实现良好的美学结局。这要求乳腺专科医生必须跨越学科边界，加强整形修复技术的规范化培训。
此外，外科“微创化”甚至“无创化”的探索从未止步。对于部分高龄、肿瘤生物学行为惰性的小病灶患者，射频消融（RFA）和冷冻消融等技术已展现出良好的安全性。更值得关注的前沿领域是，针对HER2阳性或三阴性乳腺癌，若新辅助治疗后临床评估获极大缓解（肿瘤退缩至2cm以下），且通过多点真空辅助活检（VAB）证实病理完全缓解（pCR）的“超级响应者”，是否可以豁免原发灶手术？JAMA Oncology发表的相关研究显示，这类经严格筛选的患者随访5年无局部区域复发或远处转移。虽然目前全面取消手术尚不现实，但这预示着未来针对特定亚群的“非手术治疗”策略值得进一步深入研究。
三、 理念革新：低危DCIS的审慎处理与全乳切除的优化
对于低危导管原位癌（DCIS），尤其是筛查发现、临床不可触及、激素受体阳性的中老年患者，传统的全乳切除可能存在过度治疗之嫌。多项长期随访数据显示，对于此类低危人群采取主动监测（Active Surveillance）策略，同侧浸润性癌的发生率控制在较低水平（约8%-9%），且绝大多数患者可通过内分泌治疗控制风险。因此，对于部分低危DCIS患者，临床决策应更加审慎，避免激进的外科干预。
对于确需行全乳切除的患者，保留皮肤/乳头乳晕的切除术（SSM/NSM）已证实具有良好的肿瘤学安全性。MD Anderson癌症中心及欧洲肿瘤研究所的长期数据均支持这一观点。结合即刻重建技术，可显著改善患者术后身心状态。目前的重建方式呈多样化发展，尽管假体植入仍占主导（约80%），但自体重建的优势不容忽视。
在假体重建方面，关于“一步法”与“两步法”的争议尚存。虽然部分国外研究提示一步法并发症风险较高，但国内的前瞻性随机对照研究显示，在经验丰富的中心，一步法重建并未显著增加严重并发症或假体取出率。在自体重建领域，除了经典的背阔肌肌皮瓣（LDI）和腹部皮瓣（DIEP/MS-TRAM），大腿内侧的股深动脉穿支皮瓣（PAP）和股薄肌皮瓣（TMG）为体型瘦小患者提供了精细化的解决方案。此外，脂肪移植技术的引入，不仅可作为假体重建的补充，更有望通过多次移植替代扩张器，实现无供区瘢痕的自然重建。
值得注意的是，重建与放疗的时序衔接需精心规划。针对术后需辅助放疗的患者，传统的“先手术后放疗”可能导致皮瓣纤维化与容积丢失。英国PRADA研究及临床中心开展的CAPELLA研究正在探索“逆序治疗”模式——即先行放疗再行手术重建（如DIEP）。初步结果显示，该策略并未增加手术并发症风险，且有望规避放疗对重建乳房形态的负面影响，提升患者满意度。
四、 风险管理：BRCA突变携带者的预防性手术
随着基因检测的普及，年轻乳腺癌患者中BRCA致病突变的检出率日益增加。对于这类患者，特别是正在接受新辅助治疗的年轻女性，是否行预防性对侧乳房切除术（CPM）成为临床咨询的焦点。一项涵盖5000余例患者的全球多中心研究证实，对于BRCA突变携带者，预防性切除可带来生存获益。因此，在临床决策中，应遵循共同决策（Shared Decision Making）原则，与患者充分沟通风险与获益。对于选择预防性切除的患者，可结合双侧即刻重建（如腹部皮瓣一分为二或双侧假体），实现风险降低与美学修复的平衡。
五、 焦点与平衡：腋窝淋巴结管理的“降阶梯”博弈
腋窝淋巴结管理是近年来乳腺外科“降阶梯”变革最显著的领域。前哨淋巴结活检（SLNB）已完全取代常规腋窝清扫（ALND）成为临床阴性患者的标准术式。即便对于新辅助治疗前淋巴结阳性、治疗后临床转阴的患者，SLNB联合靶向淋巴结活检（TAD）也已逐渐成为新标准。
目前的趋势进一步指向“豁免清扫”甚至“豁免前哨”。对于前哨淋巴结低负荷（1-2枚阳性）的患者，Z0011、IBCSG 23-01以及近期的SENOMAC研究均证实，豁免腋窝清扫并不影响长期生存。SOUND研究和INSEMA研究更是表明，对于影像学阴性的早期小肿瘤（T1-T2），直接豁免SLNB在肿瘤学上也是安全的。
然而，外科降阶梯的趋势在临床实践中也面临着内科治疗指征需求的挑战。例如，CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）在辅助治疗中的应用（MonarchE研究）将淋巴结转移数目（≥4枚）作为高危因素的判定标准之一。这就引发了一个临床两难：是否为了明确药物适应证而进行更广泛的腋窝手术？
针对这一问题，临床需要基于风险-获益比进行理性考量。近期基于SENOMAC等研究数据的二次分析提示，如果为了精确计数淋巴结而对所有前哨阳性患者行ALND，其付出的代价（如上肢淋巴水肿等严重并发症）可能远高于由此指导药物使用所带来的绝对获益（Number Needed to Treat vs. Number Needed to Harm）。数据显示，可能需要对超过100例患者进行清扫才能通过药物治疗避免1例复发事件，却伴随着多例患者发生严重上肢功能障碍的风险。
因此，临床不建议单纯为了获取淋巴结计数以匹配药物适应证而盲目进行腋窝清扫。 临床决策应回归多学科诊疗（MDT）模式，综合评估患者的复发风险、药物潜在获益以及手术并发症，寻求精准分期与功能保护之间的最佳平衡点。
结语
乳腺癌外科治疗的每一次进步，都离不开循证医学的指引与多学科团队的协作。在病例数量激增、治疗手段日益丰富的当下，外科医生更应保持冷静与理性，既要避免盲目追求形式上的微创（如尚缺乏长期生存数据的机器人手术），也要避免为了单一治疗指征而进行过度根治。临床的目标，是基于患者的个体特征与意愿，制定最精益、全面且富有人文关怀的外科方案。让患者在战胜疾病的同时，也能以此为起点，自信地拥抱未来的人生。
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia
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