每年11月10日为神经内分泌肿瘤日（NET Cancer Day），设立该纪念日旨在提高大众对神经内分泌肿瘤的认知，为神经内分泌肿瘤这一罕见肿瘤的患者群体发声，以改善该疾病的诊断、治疗、护理及研究。2025年的神经内分泌肿瘤日，陈洁教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤多学科团队，联合国内多位神经内分泌肿瘤专家，举办了公益云问诊，为神经内分泌肿瘤患者提供线上公益问诊，解答患者及家属在神经内分泌肿瘤诊治过程中可能存在的困惑，以期患者得到更好的治疗和照护。本期详细阐述云问诊的第2例病例—副神经节瘤（PGL）的诊治经过及多学科讨论，并记录了陈洁教授对患者及家属提出的问题进行的细致解答。
病例介绍
患者基本情况：男性，35岁。
主诉：发现右侧颈部肿物2年。
诊疗经过：2023年10月发现右侧颈部肿物，未治疗，后至西安交大二院。
MRI增强示：右侧咽旁间隙肿物，较大截面3.9*2.0cm，考虑颈静脉球体瘤可能。B超示右侧咽旁间隙低回声肿块，考虑咽旁间隙新生占位伴右侧颈部淋巴结转移。右侧颈部淋巴结穿刺病理：圆形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑副神经节瘤。免疫组化：CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、S-100灶(+)、CD34血管(+)、P53少数(+)、P16(-)、Ki-67(+)5%、CK(-)、CK18(-)、CK19(-)、EMA(-)、P63(-)、CK5/6(-)、Calponin(-)、CD117(-)、CEA(-)、SMA(-)。
家族史：父亲于2023年确诊前列腺癌晚期伴骨转移，曾行基因检测提示： SDHB基因胚系变异。
2024年5月31日复查MRI示右侧咽旁间隙、右侧颈血管走行区至右侧颈静脉球区异常强化肿块，考虑肿瘤性病变，颈静脉球瘤？较前稍增大。
患者未治疗，于2024年10月至上海九院就诊。CT示：右颈鞘区-颈静脉孔区占位，病灶部分包绕右颈内外动脉。MRI示：右侧颈静脉孔区、颈动脉分叉处、颈鞘前外侧多发占位，副神经节瘤可能。
手术治疗：2024年10月16日全麻下行“右侧颈静脉孔病损切除术(岩枕跨乙状窦径)+颈部肿瘤切除手术”。术后病理：(颈静脉球瘤肿物)符合副神经节瘤。免疫组化：CK(-), Syn(+), CHGA(+), CD56(+), CD34(血管+), S100(支持细胞+), SOX-10(支持细胞+), SSTR-2(少量+), SDHB(+), INSM1(+), EMA(-), Ki67(3%+)。
术后未进一步药物治疗，2024年11月6日术后复查MRI示：“右颈静脉孔肿瘤术后”改变，未见明确肿瘤复发。
2025年9月，患者无意中发现左下肢肿物，至运城市中心医院，2025年10月14日行MRI示：左侧小腿腓长肌内占位，结合病史，副神经节瘤可能，不除外血管瘤。
后至上海九院复查，2025年10月21日复查MRI增强示：右侧颈静脉孔及颈鞘区异常强化结节(右侧颈静脉孔及颈鞘区可见斑片状、结节状异常信号，最大截面约13*9mm)。2025年10月28日南京第一医院行Ga68-DOTANOC PET-CT，检查结果示：①鼻咽右侧咽旁间隙结节影、SSTR表达增高，考虑为肿瘤灶。②右颈部胸锁乳突肌内侧略大淋巴结，SSTR表达增高，考虑为淋巴结转移；③枕骨斜坡部位、右侧颞骨岩部、左侧肱骨、T3椎体、L2椎体、S3椎体、右侧髂骨、左侧髋臼见片状高密度影或混杂略低密度影，多发骨SSTR表达增高灶，考虑为多发骨转移。
目前已行基因检测，结果尚未回报。
目前无明显骨痛等症状，外院建议安罗替尼治疗，患者暂未开始治疗。
MDT讨论
病理科李媛教授：这个病例的病理诊断是明确的。副神经节瘤属于非上皮性的神经内分泌肿瘤。我们通过免疫组化进行鉴别：首先，上皮标记物CK是阴性的，排除了上皮源性肿瘤；其次，神经内分泌标记物Syn、CgA、CD56均呈阳性。此外，副神经节瘤还有一个特征，即存在支持细胞，这在免疫组化上表现为S100阳性，而本例患者S100呈散在阳性。结合病理形态、免疫组化表型及发生部位，诊断符合副神经节瘤。
核医学科徐俊彦教授：根据患者提供的磁共振影像，在左侧腓肠肌外侧可以看到一个异常信号结节，从DWI（弥散加权成像）上看，其血供是比较丰富的。这一表现符合副神经节瘤发生肌肉转移的影像特征。
患者接受了生长抑素受体（SSTR）PET-CT显像。在手术区域（右侧颈静脉孔区）及右颈后部，我们仍能看到SSTR高表达的病灶，考虑为肿瘤残留或复发。同时，在颈部淋巴结（左侧颈动脉鞘区）也观察到了高表达的转移灶。
在骨骼系统，虽然CT平扫未见明确的骨质破坏，但SSTR-PET显示在枕骨斜坡、T3椎体、L2椎体、S3椎体、骶骨及左侧髂骨均存在多发、散在的SSTR高表达病灶，考虑为多发骨转移。这提示SSTR-PET在诊断NET骨转移方面远比CT敏感，可能提前3-6个月发现病灶。
患者还补充进行了一次MFBG（间氟苄胍）显像，这是一种类似MIBG的显像，通常用于评估是否适合MIBG治疗。影像显示小腿的病灶并未摄取MFBG。
对于副神经节瘤这类肿瘤，多模态显像非常重要。需要特别注意的是，PGL在发生转移时常表现出高度的异质性，尤其是在肝转移灶上，SSTR的表达可能低于原发灶或其他转移灶。因此，在制定PRRT（肽受体放射性核素治疗）方案前，必须全面评估所有病灶的SSTR表达情况。
陈洁教授总结（并回答患者提问）
这是一例诊断明确的病例，结合其明确的SDHB突变家族史，考虑为“SDHB基因突变相关的遗传性/家族性副神经节瘤”。目前患者已出现淋巴结及多发骨转移，分期为IV期。
针对患者提出的问题进行解答：
1、恶性副神经节瘤骨转移如何分期？积极治疗存活期多久？
陈洁教授：患者目前已出现骨和肌肉转移，属于IV期（晚期）。但副神经节瘤，尤其是头颈部的，通常生长非常缓慢。骨转移是PGL常见的转移途径，特别是SDHB突变相关的PGL。虽然已发生骨转移，但目前肿瘤负荷相对较低，仅为散在的几个小病灶。因此，积极治疗的预期生存期不会太短，超过5年乃至更久是很有可能的。
2、骨转移部位感觉到多痛的时候，需要去做骨水泥？
陈洁教授：是否需要行骨水泥（PVP）治疗，不是根据疼痛程度，而是根据影像学（CT）显示的骨质破坏程度。骨水泥适用于溶骨性破坏、有潜在病理性骨折风险的患者。目前你的骨转移灶在CT上均不明显，尚未达到需要骨水泥干预的程度。
3、安罗替尼和替莫唑胺数据效果都好，可以两个结合使用吗？耐药后，后续的治疗方案？
陈洁教授：PGL的全身治疗方案选择，很多时候是参考其他神经内分泌肿瘤的数据。包括生长抑素类似物（SSA）：如奥曲肽或兰瑞肽。适用于SSTR阳性、肿瘤负荷低的患者；TKI类靶向药：如舒尼替尼、安罗替尼等；化疗：如替莫唑胺；核素治疗：包括基于SSTR表达的PRRT（如Lu-177）和基于MIBG的核素治疗。我们中心的回顾性研究显示，TKI和替莫唑胺的无进展生存期（PFS）约1-1.5年。SSA的PFS看似更长，但这存在选择偏倚，因为我们主要给肿瘤负荷不高的患者使用SSA。针对你目前的病情，肿瘤负荷较低，可以选择相对温和的治疗，即SSA（奥曲肽或兰瑞肽）。但是在治疗前，需先做一个肝脏的增强MRI或CT，以排除SSTR阴性的肝转移。如果没有肝转移，建议从低剂量的SSA（如兰瑞肽90mg）开始。而安罗替尼、舒尼替尼或化疗是后续进展后的药物选择，可保留在后面使用。
4、颈部手术后导致声音嘶哑一年了，后续计划脂肪填充手术修复声音，会影响肿瘤吗？
陈洁教授：不影响。因术后声音嘶哑想做脂肪填充等修复手术，是可以的，这与肿瘤治疗不冲突。
5、需要给孩子做基因检测吗？现在6岁，每年体检哪些项目？
陈洁教授：必须检测！目前考虑是家族性PGL，由SDHB致病突变引起，这是一种常染色体显性遗传，你的子女有50%的概率遗传了这个突变基因。孩子现在6岁，应尽快抽血进行胚系基因检测。如果孩子未携带致病突变，那么他就是健康的，这方面无需过多关注。但如果他携带致病突变，鉴于PGL的发病年龄可能很早，他需要从现在开始，每年进行严格的体检筛查（例如全身体检及增强CT等）。
6、患者追问小腿病灶是否副神经节瘤转移。
陈洁教授：PGL转移到肌肉（如腓肠肌）是比较罕见的。你提供的MRI影像（DWI）不完整，且SSTR-PET未能覆盖到小腿。建议你下次复查SSTR-PET时，务必提醒医生要扫描到足踝部，如果这个小腿病灶也摄取SSTR，那么转移诊断成立；如果不摄取，则需进一步评估其异质性或考虑其他诊断。
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本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅。
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