甲状腺乳头状癌（PTC）作为最常见的内分泌恶性肿瘤，其全球发病率持续攀升。BRAF V600E基因突变长期以来被认为是PTC发生发展的关键驱动因素。尽管已有研究提示突变丰度可能与PTC的侵袭特征相关，但受限于样本规模和研究设计，尚缺乏系统性的证据支持。为此，研究者开展了一项多中心临床研究，旨在通过回顾性和前瞻性队列，系统探讨BRAF V600E突变状态及丰度与PTC临床病理特征的相关性，并构建风险评估模型，验证突变丰度在术前风险分层中的临床应用价值。
研究结果成功证实，突变丰度与肿瘤直径、包膜侵犯、甲状腺外侵犯、淋巴结转移及风险分层均表现出显著关联。更重要的是，整合突变丰度的术前评估模型展现出与术后病理模型相当的预测效能，为BRAF V600E阳性PTC的术前精准风险评估提供了新的视角。
研究背景
PTC作为最常见的内分泌恶性肿瘤，其全球发病率呈持续上升趋势。自2003年Kimura等首次报道BRAF V600E突变与PTC发生发展的相关性以来，该基因突变在PTC中的作用机制一直是研究热点。多项多中心研究证实，BRAF V600E突变与PTC患者的淋巴结转移、局部复发、远处转移及疾病特异性死亡率密切相关。然而，随着检测技术的革新，特别是微滴式数字PCR（ddPCR）等高灵敏度技术的应用，研究界观察到一个值得关注的现象：BRAF V600E突变在PTC中的检出率从早期的45%显著上升至87%，但其与肿瘤侵袭性表型的相关性却出现了显著争议。
近年来，部分研究者提出，单纯的BRAF V600E突变状态与PTC的生物学行为缺乏必然联系，不能作为判断肿瘤恶性程度的独立指标。这种学术争议的产生，主要归因于基因检测技术的敏感性提升。新一代检测技术可检测到0.01%的突变基因频率，灵敏度较传统测序技术提高两个数量级。Martincorena等的研究表明，基因突变需要达到特定的丰度阈值，才能驱动相应的肿瘤生物学特征表达。这一发现为解释当前研究争议提供了新的视角。
突变丰度，即突变型等位基因在总等位基因中的占比，是对基因突变状态的量化评估。虽然已有研究报道BRAF V600E突变丰度与PTC的甲状腺外侵犯、淋巴结转移等不良病理特征存在关联，但这些研究普遍存在样本量有限、检测方法不统一、评价指标不完善等局限性。因此，研究者设计了一项多中心临床研究，通过系统分析回顾性和前瞻性队列中BRAF V600E突变状态及丰度与PTC临床病理特征的相关性，并构建风险评估模型，探讨突变丰度在BRAF V600E阳性PTC术前风险分层中的临床应用价值。
研究方法
研究设计与人群
本研究采用多中心设计，共纳入三个独立队列：回顾性队列包含528例经手术治疗的PTC患者，收集其术后福尔马林固定石蜡包埋标本；前瞻性队列纳入167例术前确诊的PTC患者，收集其细针穿刺活检标本；外部验证队列来自两个协作医疗中心，共收集74例细针穿刺标本。所有病例均经组织病理学确诊为PTC。
基因检测
采用微滴式数字PCR技术检测所有标本的BRAF V600E突变状态和丰度。实验流程严格遵循制造商说明书，每个样本设置三个技术重复，确保检测结果的准确性和可重复性。
模型构建与验证
研究者构建了四种风险评估模型：模型A基于回顾性队列的术后临床病理参数；模型B基于前瞻性队列的术后临床病理参数；模型C仅纳入术前临床和超声特征；模型D整合术前BRAF V600E突变丰度与临床特征。采用受试者工作特征曲线下面积评估模型区分度，Hosmer-Lemeshow检验评估模型校准度，SHAP分析解读特征重要性。
统计学分析
使用R软件（4.1.0版本）进行统计分析。连续变量采用中位数（四分位距）表示，分类变量采用频数（百分比）表示。组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验。采用多因素logistic回归分析独立影响因素。P值<0.05认为差异具有统计学意义。
研究结果
基线特征与突变分布
三组队列的基线特征保持均衡。回顾性队列中位年龄47岁，女性占比72.3%，BRAF V600E突变阳性率83.7%，突变丰度中位数32.64%（范围0.30%-49.83%）。前瞻性队列中位年龄46岁，女性占比68.3%，突变阳性率83.8%，突变丰度中位数34.18%（范围0.22%-49.86%）。外部验证队列中位年龄41岁，女性占比70.3%，突变阳性率86.5%，突变丰度中位数31.16%（范围0.42%-48.77%）。
突变状态与临床病理特征的相关性
单因素分析显示，BRAF V600E突变状态仅与患者年龄和是否伴有桥本甲状腺炎存在弱相关性，而与肿瘤直径、多灶性、包膜侵犯、甲状腺外侵犯、淋巴结转移等关键侵袭性指标均无显著关联（P>0.05）。这一结果在三个独立队列中得到一致验证，表明单纯的BRAF V600E突变状态已不能有效反映PTC的生物学行为特征。
突变丰度与肿瘤侵袭性的关联
在BRAF V600E阳性患者中，突变丰度展现出与临床病理特征的显著相关性。单因素分析显示，较高的突变丰度与更大的肿瘤直径、包膜侵犯、甲状腺外侵犯、中央区淋巴结转移、侧颈区淋巴结转移及高级别风险分层独立相关（P<0.05）。多因素分析进一步证实，肿瘤直径（OR 1.095-1.466）、甲状腺外侵犯（OR 1.859-6.582）、桥本甲状腺炎（OR 0.125-0.309）、中央区淋巴结转移（OR 1.727-3.297）和风险分层（OR 2.513-17.779）是BRAF V600E突变丰度的独立影响因素。值得注意的是，突变丰度本身也是甲状腺外侵犯（OR 1.036-1.190）和淋巴结转移（OR 1.023-1.111）的独立危险因素。
模型性能比较
四种风险评估模型表现出显著差异的性能特征。基于术后病理的模型A和模型B显示出最佳的预测效能，训练集AUC分别为0.93和0.91，验证集AUC分别为0.89和0.78。仅基于术前临床特征的模型C预测效能有限，训练集和验证集AUC仅为0.61-0.67。而整合了突变丰度的模型D显著提升了术前评估能力，训练集AUC达0.86，验证集AUC为0.82，其性能与基于术后病理的模型无统计学差异（P>0.05），且显著优于单纯临床模型（P<0.01）。
特征重要性分析
SHAP分析揭示了各模型决策机制的差异。模型A和B主要依赖术后病理特征，其中甲状腺外侵犯（SHAP值1.849）和肿瘤直径（SHAP值0.979）贡献度最高。模型C的决策主要基于超声评估的肿瘤直径（SHAP值0.333）和人口学特征。而在模型D中，BRAF V600E突变丰度成为最具影响力的预测因子（SHAP值1.321），其重要性显著高于其他临床变量。
研究讨论
本研究通过多中心队列研究证实，BRAF V600E突变丰度而非单纯的突变状态，是决定PTC生物学行为的关键因素。这一发现为解释当前关于BRAF V600E突变临床意义的学术争议提供了新的证据。随着检测技术的进步，低丰度BRAF V600E突变的检出率增加，但这些低水平突变可能不足以驱动肿瘤的侵袭性表型。只有当突变丰度达到特定阈值时，才能通过持续激活MAPK信号通路、抑制细胞凋亡、促进上皮-间质转化等分子机制，最终表现为临床上的侵袭性特征。
研究发现伴有桥本甲状腺炎的PTC患者其BRAF V600E突变丰度显著较低，这从基因组层面解释了该类患者预后较好的临床现象。这一发现提示肿瘤微环境可能通过免疫调节机制影响突变细胞的克隆进化，为理解肿瘤异质性提供了新的视角。
在临床转化方面，本研究构建的融合模型展现出重要的应用价值。通过整合术前可获取的BRAF V600E突变丰度和临床特征，该模型能够实现准确的术前风险分层，其效能媲美基于术后病理的评估。这一突破性进展为PTC的个体化治疗决策提供了有力工具，特别是对于确定主动监测或手术干预的适应症具有指导意义。
本研究的局限性包括：首先，虽然采用多中心设计，但样本来源仍存在地域局限性；其次，未纳入其他可能的协同基因突变，如TERT启动子突变等；此外，肿瘤异质性和样本取材可能对突变丰度检测结果产生一定影响。未来的研究应通过更大规模的前瞻性队列，结合多组学技术，进一步验证突变丰度的临床价值，并探索其在治疗决策中的具体应用模式。
小结
总体而言，本研究系统论证了BRAF V600E突变丰度在评估PTC生物学行为中的核心价值。且研究结果表明，突变丰度是比单纯突变状态更准确的肿瘤侵袭性预测指标。随着学界探索的深入，期待甲状腺癌基于分子分型的精准靶向治疗翻开崭新一页。
[1] Yeqin Ni,Ping Song, Xiangfeng Lin,et al. Can mutation abundance assess the biological behavior of BRAFV600E-positive papillary thyroid carcinoma?J Transl Med. 2025 Jul 1;23(1):704. doi: 10.1186/s12967-025-06493-4.
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