乳腺癌作为中国女性发病率居前的恶性肿瘤，其治疗手段随医学发展不断丰富，涵盖手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种方式。然而，抗肿瘤治疗伴随的血液学毒性，尤其是肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT），成为影响治疗进程与患者预后的重要障碍。本文通过一例老年女性复发转移性乳腺癌患者在多线治疗过程中出现4级严重CTIT的诊疗经过，探讨血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）海曲泊帕在CTIT治疗及二级预防中的应用价值与临床经验，旨在为同类患者的临床管理提供参考。
本期沈阳市第四人民医院初晓丽教授分享一例晚期乳腺癌多线治疗期间合并重度 CTIT 的病例，患者在应用海曲泊帕治疗及二级预防后，血小板计数恢复并维持正常，确保抗肿瘤治疗顺利进行。针对该病例的诊疗决策与临床启示，特邀沈阳市第四人民医院田宏教授进行深度点评，为乳腺癌 CTIT 规范化管理提供实践依据。
病例分享专家
沈阳市第四人民医院肿瘤内科二病房
中国医科大学硕士
辽宁省生命科学学会分支机构理事
辽宁省细胞生物学会结核病专业委员会委员
辽宁省细胞生物科学学会血液病全程管理委员会委员
辽宁省细胞生物学放射粒子治疗专业委员会理事
辽宁省细胞生物学学会肿瘤细胞靶向治疗专业委员会理事
病例点评专家
沈阳市第四人民医院肿瘤内科二病房主任
中国医科大学免疫学博士
日本九州大学 访问学者
辽宁第七批援疆队队员
2021年获沈阳市优秀党员
辽宁省细胞生物学学会肿瘤智能医疗专业委员会主任委员
免疫学会疫苗接种与临床应用委员会副主任委员
生命科学学会放射免疫专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤胰腺病学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员
辽宁省细胞生物学会细胞损伤修复与组织重建专业委员会 常务理事
辽宁省免疫学第五届学会 理事
辽宁省营养支持与治疗学会委员
辽宁省老年肿瘤专业委员会委员
辽宁省中医药学会肿瘤康复专业委员会常务委员
病例分享
基本情况
基本信息：患者为71岁女性，ECOG体力状况评分为1分。于2023年7月27日首次就诊于我院。
主诉：“乳腺癌皮肤转移化疗后10日，出现皮肤出血点3天”入院。
既往史：高血压病史10 余年，最高血压 190/140mmHg，口服替米沙坦控制良好；糖尿病病史 2 年余，口服二甲双胍血糖控制稳定；甲状腺癌术后 2 年余，口服左甲状腺素钠片 100μg/日替代治疗。
家族史：无乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤家族史。
诊疗经过
初始诊断与治疗（2020年12月 - 2021年12月）
2020年12月：患者因“右乳疼痛”就诊于北京首都国际医院。穿刺活检病理提示：（右乳肿物）浸润性癌，非特殊类型，激素受体（HR）阳性 [PR (+25~65%), ER (+>65%)]，HER-2 (个别+)。
2021年3月：就诊于辽宁省肿瘤医院，开始接受新辅助治疗，方案为多西他赛+表柔比星化疗8周期，并辅以放疗28次。
2021年8月16日：复查乳腺MR显示，与2021年1月相比，右乳肿物范围减小。
2021年8月24日：于辽宁省肿瘤医院行乳腺癌改良根治术。术后病理示，新辅助治疗后标本未见确切癌组织（符合化疗后反应G5级），淋巴结见转移癌（1/6）。术后开始口服阿那曲唑进行辅助内分泌治疗。
2021年12月：检查发现甲状腺癌，2022年1⽉2日行甲状腺全切术，术后口服左甲状腺素钠片治疗。
复发与一线治疗（2022年6月-2023年5月）
2022年6月（术后10个月）：患者右胸壁手术切口处出现皮疹样改变。于中国医科大学附属第一医院行皮肤活检，病理证实为皮肤转移癌。省肿瘤病理会诊免疫组化结果显示：ER(0), PR(0), C-erbB-2(-)，GATA-3(+)。
2022年7月：诊断为皮肤盔甲癌，于外院开始一线化疗，方案为紫杉醇+卡培他滨，共治疗6周期。
2023年2月：因出现4级手足综合征，无法耐受，停止化疗。疗效评价为疾病稳定（SD）。
2023年2月10日：对皮肤转移癌病灶进行基因检测，结果提示：BRCA2 10号外显子突变，变异丰度96.7%；PD-L1 TPS<1%, CPS<1。
2023年5月：调整化疗方案为吉西他滨（1.2g d1, d8）+卡铂（400mg d1），q21d。末次化疗时间为2023年7月17日，疗效评价为SD。一线无进展生存期（PFS）为10个月。
严重骨髓抑制与我院首次诊疗（2023年7月）
治疗反应：上述方案治疗2周期后，患者出现4级CTIT。
2023年7月27日：诊断为右乳癌术后（rT4N1M1, IV期），伴胸壁、皮肤转移。化疗后10天，患者因全身多发出血点、瘀斑、口腔黏膜出血及牙龈渗血就诊我院。血常规检查显示：白细胞2.47×109/L，血红蛋白52g/L，血小板仅为 3×109/L。根据CTIT分级标准，PLT减少程度达到4级，出血严重程度为重度。
入院诊断：化疗后骨髓抑制（血小板减少4度，白细胞减少2度，重度贫血）。
治疗：
7月27-8月10日（住院+院外门诊） 给予患者海曲泊帕 7.5mg，每日一次空腹口服。
7月28日给予输注血小板1个治疗量。
7月28-8月4日予重组人血小板生成素（rhTPO）15000单位，每日一次皮下注射
预防重要脏器出血、输注滤白红细胞悬液、粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)升白对症治疗
疗效监测：经过积极治疗，患者血小板计数稳步回升。至8月4日出院时，血常规恢复至：白细胞2.77×109/L，血红蛋白68g/L，血小板 85×109/L。并且在出院后18天血小板升至234×109/L。
疾病进展与后续多线治疗（2023年8月 - 2025年5月）
2023年8月：患者再次入院，胸前皮肤转移癌病灶重新出现并扩大至背部。
二线治疗（2023年8月-2024年4月）：方案为白蛋白紫杉醇+顺铂。同时基于上一周期 4 级 CTIT 病史，予海曲泊帕 7.5mg qd 口服（化疗结束后连用 1-2 周）进行 CTIT 二级预防，并予长效 G-CSF 预防中性粒细胞减少。2023年11月调整治疗方案，在第5-7周期，加用PD-L1抑制剂进行免疫治疗。
此阶段治疗后，皮疹得到显著改善，且未再发生严重的骨髓抑制，血小板维持在稳定水平（均>149×109/L）。该二线治疗PFS为11个月。
三线及后续治疗（2024年5月至今）
2024年5月：胸壁新发病灶，病理再提示浸润性癌，符合乳腺来源，免疫组化为ER<1%, PR<1%, C-erbB2(0)，Ki67 50%+。
三线治疗：戈沙妥珠单抗靶向治疗，并于化疗后口服海曲泊帕（7.5mg,qd）预防CTIT。期间再次出现IV度骨髓抑制和粒细胞缺乏，但血小板指标相对稳定（125×10⁹/L）。三线PFS为6个月。
诊疗思考
本例患者的诊疗过程核心围绕老年多基础病背景下，三阴性乳腺癌多线治疗中 CTIT 的风险管控与精准干预展开。患者初始为 HR 阳性乳腺癌，术后 10 个月出现皮肤转移且病理转为三阴性，伴随 BRCA2 基因突变，治疗方案需在保证抗肿瘤疗效的同时，兼顾其 71 岁高龄及基础疾病状况。这意味着骨髓毒性较强的化疗药物虽符合三阴性乳腺癌一线治疗推荐，但也显著提升了 CTIT 发生风险。患者在接受吉西他滨 + 卡铂方案 2 周期后，出现 4 级 CTIT（血小板仅 3×109/L）并伴随全身出血症状，此时若处理不当，不仅可能引发致命性出血，还会导致治疗中断，进而影响整体预后。
根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2025》（下文简称为“CSCO指南”），CTIT伴有出血可采用输注血小板或者海曲泊帕+ rhTPO[1]。多项研究者发起的临床研究和真实世界研究数据也表明，海曲泊帕联合rhTPO可有效提升血小板水平，而未增加不良事件的发生率[2,3]。因此我们采取了海曲泊帕联合 rhTPO，并且紧急输注血小板以迅速提升血小板数量、降低即刻出血风险的治疗策略。从治疗效果来看，患者血小板计数从 3×109/L 升至 85×109/L 仅用 8 天，出院后持续回升至 234×109/L，出血症状完全消失，成功度过危险期。
经历过一次4级CTIT后，该患者被明确界定为 CTIT 高风险人群。根据CSCO指南，对于此类患者，在后续化疗周期中应采取二级预防[1]。本病例中，从二线治疗开始，患者在化疗周期结束后规律口服海曲泊帕 7.5mg qd，持续 1-2 周。这一决策不仅基于指南推荐，更贴合患者长期治疗需求。海曲泊帕的口服剂型无需频繁就医，大幅提升了老年患者的院内及院外治疗依从性。实践证明，这一预防策略成效显著，在后续的多线治疗中（包括化疗+免疫、ADC 药物治疗），患者血小板始终稳定在 149×109/L 以上，未再发生 CTIT，充分体现了 CTIT“防大于治”的管理价值，也验证了海曲泊帕在乳腺癌多线治疗中“治疗-预防”全流程的适配性。
专家点评
本病例是一个具有深刻教学意义的老年复发转移性乳腺癌多线治疗案例。其 CTIT 管理逻辑与海曲泊帕的应用实践，为临床提供了多维度启示。从诊疗规范性来看，患者每线抗肿瘤方案的选择均紧扣疾病分子特征与指南推荐：HR 阳性阶段的新辅助治疗与辅助内分泌治疗、三阴性复发后的化疗+免疫与 ADC 药物、BRCA2 突变后的 PARP 抑制剂，形成了基于分子分型的精准治疗路径；而 CTIT 管理则严格遵循CSCO 指南的分层策略，4 级 CTIT 时采用海曲泊帕 + rhTPO 以及血小板输注联合抢救，后续治疗启动海曲泊帕二级预防，用药剂量、给药时机均符合指南标准，同时对于合并心血管基础疾病的患者，选择了心脏毒性更低的药物，实现了疗效与安全的平衡。
海曲泊帕在本例中的应用，进一步凸显了新一代口服非肽类 TPO-RA 在 CTIT 管理中的核心优势。相较于传统升血小板药物，海曲泊帕采用 TPO-RA激动机制，通过激活巨核细胞的增殖和分化，进而促进血小板的生成，在维持抗肿瘤治疗连续性方面发挥了关键作用。且海曲泊帕的化学结构与同类产品不同，不具有肽类 TPO-RA 的免疫原性，避免了外源 TPO 的免疫原性问题。此外，其口服剂型的应用避免了频繁注射的痛苦，患者的依从性更高，尤其适配院外长期随访管理。值得关注的是，在免疫联合化疗、ADC 药物等新型治疗模式中，海曲泊帕仍能有效预防 CTIT，这不仅拓展了其应用场景，更为新型抗肿瘤方案相关血液毒性的管理提供了真实世界证据，为后续更多类似病例的治疗提供了可靠参考。
[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南.2025/中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.-北京：人民卫生出版社，2025.3
[2] 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 抗肿瘤药物治疗安全管理专家委员会。海曲泊帕临床应用指导原则。白血病・淋巴瘤，2022, 31 (10): 577 - 582
[3] XIA X, ZHOU H, ZHANG H, et al. Hetrombopag plus recombinant human thrombopoietin for chemotherapy - induced thrombocytopenia in patients with solid tumors. Res Pract Thromb Haemost. 2023 Oct 14; 7 (7): 102231.
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