近年来，免疫治疗在肺癌领域进展不断。就在今年，基于CheckMate-227研究， 首个非小细胞肺癌（NSCLC）一线“双免联合”方案——纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y）在中国获批，为PD-L1阳性患者提供了具有长生存获益的“免化疗”新选择；近期，CheckMate-227发布了6年随访结果全文 [1]：O+Y在不区分PD-L1表达的总体人群中6年OS率达20%，较化疗（11%）近翻倍，进一步夯实了该方案的长期获益证据。
另一方面，CheckMate-227作为全球首个探索双免联合治疗用于NSCLC的III期研究，其开展时间较早、设计较复杂；且该研究历经多次修订，也反映了免疫治疗早期探索阶段学术界的思维变迁，颇具启发价值。为深入剖析这一研究的设计逻辑与临床意义，我们特邀 广东省人民医院肿瘤医院周清教授和 复旦大学附属中山医院梁斐教授，围绕CheckMate-227的设计与结论开展深度对话， 从临床与统计双视角回顾这一研究的关键历程，为诊疗提供启发。
2015年，PD-1抑制剂在NSCLC二线突破不断，两项探索纳武利尤单抗（简称O药）单药对比化疗的III期研究：CheckMate-017（鳞癌）与CheckMate-057（非鳞癌）相继成功并登上《新英格兰医学杂志》，极大地激发了学术界推动PD-1前移至一线的信心。
然而，当时PD-1在NSCLC一线尚无数据积累，研究者面临诸多未解之问：一线应该选择单药还是联合治疗？联合化疗还是CTLA-4抑制剂？患者人群又应如何分层？
这些疑问反映在了CheckMate-227的最初设计 [2] 中， 研究被分为两个独立的部分，共计6个试验组：
Part 1a（PD-L1 ≥ 1%） ：O药单药组、O+Y组、化疗对照组，主要终点为对比化疗的OS、PFS
Part 1b （PD-L1 < 1%） ：O+化疗组、O+Y组、化疗对照组，主要终点为对比化疗的OS、PFS
可以看出，作为一项开展时间较早的研究，CheckMate-227的最初设计具有很强的探索性质，研究者期望通过“广泛探索”的方式，为NSCLC一线免疫治疗找到可行的路径。
正如周清教授所言，CheckMate-227虽然是一项注册研究，但其设计具有明显的“探索”思维，这点也在其最初的统计分析计划中有所体现：Part 1a和1b虽然共享同一套研究方案，但统计分析计划是完全独立的，Part 1a和1b各自分配α=0.05，共8个终点平行参与α的分配（即4个PFS、4个OS），每个PFS终点各分得0.005，OS终点各分得0.02。6个试验组的计划样本量也完全一致（均为330例）。
CheckMate-227：最初的样本量与α分配
这一设计体现了当时研究者充分开放的研究态度： 没有预设优势的人群亚组或治疗模式，而是期望通过全面、系统的比较 ，为后续免疫治疗策略的确立打下更扎实的基础。如果拿研究的最初版本和我们今天熟悉的版本做对照，可以发现，两者在入组人群和总体设计上基本保持一致（仅在样本量上有所调整），但在统计分析计划方面则有较大差别： 从最初多达8个平行主要终点收敛为仅保留2个主要终点，反映出研究经历了从“广泛探索”逐步走向“确证性验证”的过程。
CheckMate-227：最终的样本量与主要终点
在大型III期研究中，方案修订是一种常见且必要的过程； 回顾CheckMate-227的修订历程可以发现，其每次修订都是基于免疫治疗快速发展背景下，最新的外部研究成果和临床需求进行的动态调整 。 从统计学角度来说，两次修订均发生于研究开展早期，未进行揭盲或中期分析，且均对应地调整了α值的分配和入组样本量，这恰恰是其严谨性的体现，也是其能在 复杂背景下产出高价值结论的原因所在。
第一次修订发生于2016年11月 。此前的2016年ESMO大会上，PD-1单药用于PD-L1 ≥ 50% NSCLC一线人群的模式率先在取得了III期研究成功，这使得PD-L1 ≥ 50%成为了当时最明确的免疫治疗预测指标。受此影响，CheckMate-227的研究方案由原先开放的假设逐步收敛，聚焦于当时更具临床依据的人群和治疗模式 [2] ：
Part 1a部分，主要终点被改为： PD-L1 ≥ 50%人群中，O+Y对比化疗的OS 。为确保统计学效力，Part 1a的总样本量从990例扩大至约1200例；
相对地，可能由于当时一线免疫治疗在PD-L1阴性人群中获益证据不足、前景仍不明朗，Part 1b的总样本量被缩减至约540例，主要终点也被改为： PD-L1 < 1%人群中，O+化疗对比化疗的PFS。
第二次修订发生于2017年，可能受多项研究结果的推动：
首先，CheckMate-026研究中肿瘤突变负荷（TMB）亚组分析结果显示， O药单药在高TMB的NSCLC一线患者中表现出较明显的PFS改善 （对比化疗的HR=0.62） [3] ；
CheckMate-026：高TMB人群中O单药对比化疗的PFS
其次，II期CheckMate-568研究显示，O+Y在PD-L1 ≥ 1%与 ≥ 50%的NSCLC一线人群中PFS近似（6个月PFS率分别为52%和54%） [4] ， 而按 TMB 状态分层后差异明显： TMB ≥ 10 mut/Mb人群的6个月PFS率达55%，<10 mut/Mb人群为31% [5] 。
CheckMate-568：不同PD-L1表达人群中O+Y的PFS
（左：PD-L1≥ 1% vs. <1%；右：PD-L1 ≥ 50%）
CheckMate-568：不同TMB人群中O+Y的PFS
以上结果提示， TMB可能是 PD-L1 之外的独立预测因子 ，具有较大潜力。基于此， 研究者选择在CheckMate-227中引入TMB这一全新标志物，设计从开始的“多臂探索”演变为两条平行路径——PD-L1与TMB分层 [6] ；最初的part 1a/1b划分也已不再具有实质性统计意义，仅作为患者入组和数据结构上的标签存在：
CheckMate-227第二次修订后：研究终点与统计分析计划
PD-L1 分层 ： 主要终点重新变为 O+Y对比化疗，在PD-L1 ≥ 1% 人群中的OS ；如果结果为阳性，则对其下一层级的数个次要终点（在不同PD-L1分层人群中，对比O+化疗/O单药 vs. 化疗）进行层级检验；
TMB分层： 研究者将另一主要终点设置为 O+Y对比化疗，在高TMB （≥ 10 mut/Mb）人群中的PFS ；如果结果为阳性，则对其下一层级的次要终点——O+Y对比化疗，在高TMB人群中的OS进行层级检验。
第二次修订后的方案成为了CheckMate-227的最终方案。2018-19年， 研究在这两大主要终点上均取得了阳性结果，先后发表于《新英格兰医学杂志》 [7], [8]，确证了O+Y在NSCLC一线中的价值。随后，基于PD-L1 ≥1% 人群的结果，O+Y用于PD-L1 ≥ 1% NSCLC的适应症很快获FDA批准 ；至于TMB分层的终点结果，由于后续OS亚组分析显示，不同TMB分层人群的OS获益近似，其疗效预测价值仍不明确，因此以TMB为人群划分依据的适应症申报未继续推进。
CheckMate-227主要终点：
O+Y对比化疗用于PD-L1 ≥ 1% 人群OS
CheckMate-227主要终点：O+Y对比化疗用于高TMB人群PFS
方案修订带来的一个更令人遗憾的结果是，今天看来研究中最亮眼的数据： O+Y在PD-L1 < 1%人群中的OS [7] ，由于在最终的统计分析计划中仅作为描述性终点存在，没有被分配任何α，无法用于支持适应症的获批——如果拿高考做类比，就如同一名考生考出了非常优秀的成绩，但由于在考前提交的志愿中没有填报某学校，最终无法被该校录取。
CheckMate-227：O+Y对比化疗用于PD-L1 < 1%人群OS
事后来看， CheckMate-227 的研究结果不仅在 PD-L1 ≥ 1% 人群中确证了 O+Y 的显著生存获益，也在 PD-L1<1% 人群中展现出明显的获益趋势 ，进一步拓宽了对免疫治疗潜在人群的认知，为后续研究设计与生物标志物策略的优化提供了重要启示。
相信梁斐教授的细致梳理解答了很多临床医生长期以来的疑问——CheckMate-227研究方案历经多次调整，其本质是在当时的背景下， 基于免疫治疗证据的积累所作出的前瞻性优化，背后有较为充分的科学逻辑。
这一研究的严谨性后续也得到了大量长期随访结果的检验：CheckMate-227目前已经持续发布了 6年随访结果 。在主要分析人群——PD-L1 ≥ 1%患者方面， O+Y在6年期间展现出稳定的长生存获益，使超过1/5患者（22%）实现了6年长生存（化疗组13%），降低22%死亡风险 [9]，且曲线后期“平台”效应明显。
CheckMate-227（6年随访）：PD-L1 ≥ 1%人群OS
不过正如梁斐教授所言，用现在的眼光来看， CheckMate-227中O+Y在PD-L1阴性人群中的OS数据颇具临床启示意义 ：这部分患者从PD-1+化疗中的获益相对有限，多项III期研究中5年OS率对比化疗提升不足5% [10],[11] ，临床未满足需求更为突出； 而O+Y最终展现出的获益趋势却与PD-L1阳性人群高度一致：6年OS率为16%，较化疗组（5%）提升11%，死亡风险下降35% [9] 。不仅如此，PD-L1阴性人群是CheckMate-227的预设亚组，属于前瞻性结果，相比同类研究的回顾性分析，稳健度也更高。
CheckMate-227（6年随访）：PD-L1 < 1%人群OS
当然，当时的研究者在方案修订后仅将其作为探索性终点，可能是因为学术界对于免疫治疗的生物学理解尚处早期，普遍认为PD-L1阴性意味着免疫“冷肿瘤”，较难对纯免疫治疗产生应答；另一方面，对于CTLA-4的作用也认识不充分，低估了其 重塑免疫微环境、从源头激活免疫反应 的潜力，而这可能正是O+Y在PD-L1 < 1%人群中表现出较为明显获益趋势的原因。
除了PD-L1阴性人群，CTLA-4的这种“扭转免疫微环境”潜力，在CheckMate-227于2021年公布的KEAP1、STK11等突变亚组分析中也可找到印证 。这两者均是目前较明确的免疫治疗获益负向预测因子，患者接受PD-1+化疗的OS、PFS获益均十分有限，而O+Y对其均表现出一致获益趋势： 对KEAP1突变（n=38）、STK11突变（n=78）患者的4年OS率分别为44%（化疗组0%）和19%（化疗组5%），对比化疗的OS HR分别为0.31、0.78 [12] ，提示CTLA-4抑制剂的加入可能是这部分患者取得获益的关键。
CheckMate-227：O+Y用于按KEAP1突变分层人群对比化疗的OS（左）
CheckMate-227：O+Y用于STK11突变人群的对比化疗的OS（右）
值得一提的是，这其中的详细机制直到2024年末，才被一篇发表于《Nature》的研究 [13] 阐明：KEAP1/STK11突变的肿瘤呈现较强的免疫抑制微环境，表现为CD8⁺ T细胞缺失、髓系抑制细胞富集等，可能导致T细胞功能被抑制；而小鼠模型证实，同时阻断CTLA-4和PD-1可增加CD4⁺ 效应 T 细胞的比例，包括Th1 细胞和效应记忆T细胞，同时提高Th1/调节性T细胞（Treg）的比例；并改善肿瘤微环境中髓系细胞的免疫活化状态，增加具有抗肿瘤活性（表达iNOS+）的抗原呈递细胞、单核细胞、中性粒细胞和肿瘤相关巨噬细胞的比例， 从而为“冷肿瘤”重新提供免疫激活通路、扭转免疫抑制微环境 ——而此时，距离CheckMate-227最初开展，已过去了近十年。
TMB的境遇则与PD-L1形成了对照。尽管其早期结果令人期待，但随后的研究显示其预测效力受到检测标准化等诸多因素限制。 但无论如何，这一系列探索历程正是 CheckMate-227 这类研究的价值所在，它帮助我们深刻地认识到了肿瘤治疗与免疫调控的复杂本质，也为后续探索指明了方向。
对监管部门而言，某个终点是否达到统计显著，是适应症能否获批的硬性标准；但对临床医生而言，解读一项研究的意义往往更加复杂：比如，研究假设是否合理、方案是否填补临床需求、结果是否经得起长期随访检验等等。从这个意义上讲， CheckMate-227的价值不只在于结果，同时在于展现了免疫治疗的探索如何在不确定中前行的过程。
O+Y用于NSCLC一线适应症在中国的获批，一方面填补了多项临床空白， 如具有长生存获益的“免化疗”方案、可用于既往免疫治疗难治性患者的方案等，在拓宽治疗边界的同时，也丰富了临床精准免疫治疗的手段；另一方面，也提供了良好的契机，使临床医生得以重新审视CheckMate-227这一经典研究。正如梁斐教授所言，它提醒着我们，真正的进步往往来自于不断的修正和验证，这也是医学发展的必经之路。
专家简介
参考文献：
[1]Peters S, et al. J Thorac Oncol. 2025 Oct;20(10):1505-1516.
[2]Hellmann MD, et al. N Engl J Med. 2019;381:2020–2031. Supplementary Material (Protocol).
[3]Solange P, et al. 2017 AACR, CT082.
[4]Ready N et al. J Clin Oncol. 2019;37:992-1000.
[5]Ramalingam SS, et al. 2018 AACR, CT078.
[6]Hellmann MD, et al. N Engl J Med. 2019;381:2020–2031. Supplementary Material (Supplementary Appendix).
[7]Hellmann MD, et al. N Engl J Med. 2019;381:2020–2031.
[8]Hellmann MD, et al. N Engl J Med. 2018;387:2093-2104.
[9]Ramalingam SS, et al. 2023 WCLC #OA14.03.
[10]Novello S, et al. J Clin Oncol. 2023;41(11):1999-2006.
[11]Garassino MC, et al. J Clin Oncol. 2023;41(11):1992-1998.
[12]Ramalingam S et al. 2021 ESMO IOl. Abstract 4O.
[13]Skoulidis F, et al. Nature. 2024 Nov;635(8038):462-471.
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