VHL综合征是相对常见的与胰腺神经内分泌肿瘤发生相关的遗传综合征，其相关胰腺神经内分泌肿瘤常表现为多发、富血供的特点。本文分享一例VHL综合征合并胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗全过程，并结合多学科团队（MDT）的深入讨论，探讨了此类罕见病例的诊断思路及治疗策略选择，以期为临床实践提供有价值的参考。
病例介绍
患者基本情况：陈某某，女性，28岁。
主诉：体检发现胰腺占位。
外院诊疗经过：2015年5月CT示胰头、胰体尾各见1个占位。随后接受“胰十二指肠切除术”，胰尾占位未处理。术后病理：胰头肿物可见一囊性区域，囊腔内容物已流出，囊腔内壁灰白、光滑。镜下：胰腺组织内可见囊状结构，披覆单层立方上皮，囊壁纤维组织增生，局部囊壁可见形态较一致的细胞呈巢状或条索状分布。免疫组化：形态较一致的梁索状细胞CK(+)、CK7(+)、CK19(+)、β-catenin(+)、Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、NSE(+)、CD10部分(+)、ki-67热点区约20%(+)；囊壁上皮CK(+)、CK7(+)、CK19(+)、β-catenin(+)、NSE(+)、PR(-)、CD99(-)、Vimentin(-)。
2019年7月，MRI示小脑及颈髓多发血管母细胞瘤，随后接受伽马刀治疗。
2020年4月，复查CT示胰腺体尾部占位增大。
我院诊疗经过：为求进一步治疗，患者于2020年4月来到我院就诊。
病理会诊考虑：1. 胰腺浆液性囊腺瘤；2. 胰腺神经内分泌肿瘤，G2级，Ki-67（20%,+）。
18F-FDG-PET-CT及68Ga-DOTANOC-PET-CT双扫描：1、胰体尾部肿块，生长抑素受体显像强阳性，糖代谢活跃，考虑神经内分泌肿瘤；胰腺尾部结节伴钙化，生长抑素受体显像阳性，糖代谢轻度活跃，考虑神经内分泌肿瘤；胰体多发小囊肿；2、左侧小脑半球结节伴周围水肿，生长抑素受体显像阳性，糖代谢未见明显增高，考虑肿瘤仍具有活性；以上改变可符合VHL综合征；3、外院MRI所示颈髓异常信号区，生长抑素受体显像阴性，糖代谢未见增高，待排血管母细胞瘤；脊髓(胸9、胸12椎体水平)生长抑素受体显像弱阳性，糖代谢轻度活跃，性质待定，待排血管母细胞瘤。
CT：胰腺多发肿物，侵犯脾静脉，考虑肿瘤复发；胰周、脾周、胃周、前腹腔及中腹腔静脉曲张；胰腺多发小囊肿，右侧髂血管旁、肠系膜区、右结肠旁多发结节，考虑转移瘤。
甲状腺相关激素：降钙素0.73ng/ml、TSH<0.003uIU/ml↓、游离T3 7.9pmol/L↑、游离T4 18.4pmol/L。
基因检测：VHL基因胚系突变。
临床诊断：VHL综合征；胰腺神经内分泌肿瘤（G2级）伴多发转移；中枢神经系统血管母细胞瘤；甲状腺功能亢进。
治疗方案：采用抗血管生成靶向药物索坦37.5mg治疗，每日一次口服。
疗效评估：
2020年7月7日（治疗约3个月后）：复查CT示，胰腺病灶及转移淋巴结均较前明显缩小，疗效评估为部分缓解（PR）。
2021年11月23日（治疗约1年半后）：复查CT示，病灶进一步缩小，疗效评估为PR。
不良反应管理：治疗期间患者出现了明显的手足综合征，一度将索坦剂量降至25mg每日一次，维持约3个月。待症状好转后，再次将剂量恢复至37.5mg，患者耐受良好，并持续治疗至今。
多学科团队（MDT）讨论
核医学科徐俊彦教授：该患者胰腺体部和尾部各可见一个软组织结节。其中，胰体部结节较为明显，中央密度不均，并伴有部分囊性坏死区；胰尾部结节则周围伴有钙化。PET/CT显示，这些结节均高度表达生长抑素受体，且FDG代谢呈轻度活跃。综合分析，该患者的肿瘤倾向于分化良好，分级不超过G2级别的神经内分泌肿瘤。对于这类SSTR表达阳性的神经内分泌肿瘤，68Ga-PET/CT在明确诊断和分期上具有重要价值。同时，FDG-PET/CT显示肿瘤具有中度糖代谢活性，这与G2的分级相符。双核素显像为疾病的全面评估和诊断提供了关键信息。
放射诊断科汤伟教授：该患者胰腺体尾部及脾门区可见多个富血供占位。此外，在右侧结肠旁沟及腹膜后区域，红箭头所标示的小结节考虑为转移性淋巴结。综合判断，此为多发性胰腺NET伴腹膜后及结肠旁沟淋巴结转移。舒尼替尼治疗前后CT影像清晰地展示了肿瘤的演变过程。基线时可见胰腺体尾部的多发富血供病灶，以及腹膜后和肠系膜的转移结节。经过舒尼替尼治疗后，无论是原发灶还是转移灶，都出现了显著且持续的缩小，在影像学上达到了非常好的PR，证明了治疗的有效性。
病理科黄丹教授：这是一个非常典型的VHL综合征病例。从病理上看，浆液性囊腺瘤与神经内分泌肿瘤同时存在是VHL综合征在胰腺的特征性表现之一。此外，VHL相关的胰腺神经内分泌瘤可以表现为多灶性，其分级（G2）和Ki-67指数（20%）也符合其生物学行为。临床、病理与基因检测结果相互印证，诊断明确。
胰腺外科徐晓武教授：对于VHL综合征这类遗传性、多灶性的胰腺肿瘤，外科手术的决策需要审慎。该患者首次手术已行创伤较大的胰十二指肠切除术。如今残留胰腺再次出现进展性病灶，若行全胰切除，将导致年轻患者面临严重的内分泌功能障碍（如糖尿病），严重影响其远期生活质量。鉴于靶向药物治疗取得了持续缓解的疗效，目前继续内科治疗是最佳选择，手术的必要性不大。这也提示我们，对于这类遗传综合征，外科干预需在肿瘤根治与器官功能保留之间寻求最佳平衡。
陈洁教授总结
首先，在诊断层面，对于年轻、多发病灶的神经内分泌肿瘤患者，我们必须高度警惕遗传性综合征的可能。该患者同时存在胰腺病变和中枢神经系统血管母细胞瘤，这为我们提供了指向VHL综合征的线索。及时的基因检测最终明确了诊断。
其次，在治疗决策上，VHL基因是肿瘤血管生成通路中的一个核心抑癌基因，VHL相关肿瘤通常血供非常丰富。因此，对于此类患者，抗血管生成的靶向药物（如TKI类）是首选治疗方案。从影像学上可以看到，患者经舒尼替尼治疗后肿瘤达到PR，生活质量也得到了保障。
最后，该病例也为我们处理遗传性NET的外科时机和策略提供了启示。与散发性肿瘤不同，遗传性肿瘤往往是多灶性的，单纯追求根治性手术切除可能会给患者带来过大的创伤和功能损失。我们需要在“有所为”和“有所不为”之间权衡。当有效的全身治疗能够良好地控制疾病时，我们就应审慎考虑手术的必要性，将患者的长期生存和生活质量放在首位。这个病例的成功，正是MDT多学科协作，实现个体化精准治疗的体现。
更多精彩病例，可点击或复制以下链接，粘贴到浏览器查看神经内分泌肿瘤MDT云诊室-遗传性神经内分泌肿瘤专场回放：
https://doctor.liangyihui.net/#/doc/90543
本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅。
苏公网安备32059002004080号
