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一例家族性副神经节瘤的MDT诊疗历程

10月26日

来源：陈洁教授MDT团队

家族性副神经节瘤是一种罕见的遗传性神经内分泌肿瘤，其具有恶性潜能和远处转移风险，且药物治疗选择匮乏，临床治疗面临挑战。本文分享一例SDHB基因胚系突变相关的转移性副神经节瘤病例，详细介绍其诊断、多学科讨论及治疗的全过程，旨在探讨家族性副神经节瘤的诊疗策略。

病例介绍

患者基本情况：男性，35岁。

外院诊疗经过：

2021年6月，患者因“腰背疼痛”于外院就诊。CT检查提示盆腔占位。18F-FDG-PET/CT提示盆腔肿块，直径约9.9cm，FDG糖代谢异常升高；同时发现左侧肾上腺肿块、两肺散在大小不等结转移病灶、T7椎体横突骨质破坏，FDG糖代谢均升高。

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盆腔肿物穿刺活检病理结果倾向副神经节瘤，Ki-67指数约30%，神经内分泌标记物（如Syn、CgA）阳性。
2021年7月外院给予EP方案化疗1次。

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我院诊疗经过：

2021年7月，患者为求进一步诊治至我院。病理会诊提示肿瘤性病变，肾上腺嗜铬细胞瘤/副神经节瘤不能除外，免疫组化CK-，CgA+，Syn+。因无剩余组织，AE1/AE3，INSM1，SDHB，CK，Desmin和S-100均无法评估。

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68Ga-DOTANOC-PET/CT提示盆腔囊实性肿块，环形NOC摄取增高，符合副节瘤表现，两肺及骨多发转移，SSTR均为高表达。左肾上腺囊实性密度影，未见NOC摄取增高。

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增强MRI提示左侧肾上腺肿块，结合病史，转移可能。

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胚系基因检测提示SDHB基因胚系突变。根据基因检测结果，对患者的亲属进行了家系筛查。结果发现其弟弟携带相同的SDHB胚系突变。

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治疗方案：综合患者高Ki-67指数（30%）、FDG高糖代谢及多发转移的特征，MDT讨论后决定给予患者Captem方案进行全身治疗。

2021年10月复查增强CT，疗效评估为疾病稳定（SD）。继续原方案化疗。

2022年2月再次复查增强CT，疗效评估仍为SD。患者目前仍在此方案维持治疗中。

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多学科团队（MDT）讨论

病理科黄丹教授：病理形态学及免疫组化（神经内分泌标记物+、上皮标记物-）可明确本病例为广义神经内分泌肿瘤。副神经节瘤和嗜铬细胞瘤形态相似，均被认为有恶性潜能。对于年轻、多发的患者，SDHB蛋白丢失常提示遗传背景，同时也是预后不良因素，提示高复发转移风险。本病例虽因标本量限制未完成，但胚系基因检测证实该患者SDHB基因突变。

与胃肠胰神经内分泌肿瘤不同，副神经节瘤目前没有一个统一的、基于Ki-67的分级标准。对于这类肿瘤，SDHB免疫组化（或基因检测）是一个明确的预后不良指标，SDHB蛋白丢失（或基因突变）提示肿瘤具有高度复发和转移风险。虽然临床上我们会参考Ki-67（30%算偏高），但其指导意义尚未获得广泛认可。

核医学科徐俊彦教授：本病例的双核素显像呈现了典型的肿瘤异质性。该患者18F-FDG-PET/CT显示盆腔病灶、弥漫性肺转移及左肾上腺结节均为高糖代谢。后续的68Ga-DOTANOC-PET/CT证实盆腔、肺部及肋骨转移灶的SSTR高表达，但左肾上腺病灶却呈SSTR阴性，体现出病灶间的显著异质性。

另外，盆腔、肺、骨的病灶SSTR表达模式一致（高表达），而肾上腺病灶为SSTR低表达。推测这可能是一个多原发性病灶：即患者存在一个盆腔来源的副神经节瘤，并发生了肺和骨转移；同时，患者还有一个原发于左侧肾上腺的嗜铬细胞瘤。

放射诊断科汤伟教授：MRI影像证实左侧肾上腺病灶富血供，符合嗜铬细胞瘤或转移瘤的影像学特征。复查的CT随访评估显示，在Captem化疗期间，无论是盆腔病灶、肾上腺病灶还是肺部转移灶，大小均无明显变化，总体疗效评估为SD。

陈洁教授总结

这个病例充分体现了遗传相关性神经内分泌肿瘤诊疗的复杂性。在病理诊断层面，此类肿瘤缺乏明确的病理分级标准。临床实践中我们会参考Ki-67指数，该患者Ki-67高达30%，结合其活跃的糖代谢，是我们决定直接采用Captem方案的重要依据。其次，关于肿瘤原发灶，在综合影像学专家的意见后，更倾向于认为这是一个多中心起源的病例，而非单一原发灶转移。盆腔本身是副神经节瘤的好发部位，更重要的是，功能影像学显示盆腔、肺及骨骼病灶的SSTR表达模式与肾上腺病灶存在差异。这可能与患者的SDHB基因突变有关，该突变导致了不同部位同时出现原发肿瘤，即盆腔副神经节瘤伴转移，以及一个独立的肾上腺嗜铬细胞瘤。这也提醒我们，副神经节瘤/嗜铬细胞瘤患者有较高比例存在胚系基因突变，需对此类患者进行胚系基因筛查，在确定存在相应基因胚系突变后，对患者亲属进行家系排查。

最后，在治疗策略上，结合副神经节瘤的转移特点，即好发溶骨性骨转移，而少见肝转移，目前给予患者Captem方案以稳定病情。对于后续治疗，可以考虑在化疗进展后应用核素治疗。但需注意，若采用PRRT，需额外处理SSTR阴性的肾上腺病灶。总体而言，转移性副神经节瘤/嗜铬细胞瘤对全身药物治疗的反应普遍不如上皮性神经内分泌肿瘤，疗效常不尽如人意。未来，探索药物与核素治疗的组合模式是亟待研究的方向。

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