作为经典的局部治疗手段，放疗在局晚期或晚期肺癌患者的治疗中均具有重要的临床价值。放疗可对局部病灶达到良好的控制作用，甚至与系统治疗形成协同。然而，肿瘤细胞的放射抵抗和正常组织的剂量限制，仍是制约放疗疗效的关键瓶颈。放疗增敏剂的应用则为突破这一困境提供了新的方向，带来了达到1+1+1＞3的可能，有望为患者带来更好的治疗结局。本文将分享3例接受不同系统治疗与放疗的肺腺癌患者，这些患者的治疗中均应用了放疗增敏剂甘氨双唑钠，体现了放疗增敏剂在不同系统治疗模式中的潜在增敏作用，为不同的患者群体提供了新的治疗思路。
病例一
病例分享专家
湖南省肿瘤医院 胸部放疗二科 住院医师
临床医学博士
中国抗癌协会委员
中国医药教育协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
主持长沙市自然科学基金1项
以第一/共一发表SCI 6篇
病例点评专家
中南大学医学博士
湖南省肿瘤医院 胸部放疗二病区
中国医药教育协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
湖南省医促会呼吸病专业委员会委员
湖南省医促会肿瘤放疗和放射免疫专委会委员
湖南省抗癌协会食管癌专业委员会
湖南省女医师协会头颈肿瘤专业委员会委员
湖南省健康服务业协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
湖南省健康服务业协会基层医疗分会理事
广东省医院品牌建设专委会委员
从事肿瘤临床工作及教学工作多年
主持湖南省科技厅课题一项
参与湖南省科技厅、湖南省卫健委多项课题
以第一作者及参与作者发表高质量SCI及中文期刊多篇
病例介绍
基本信息：患者女，67岁。
就诊经过：
现病史：2024-06-14因咯血一天到该院就诊，完善检查示左肺门占位，当地急诊行支气管动脉栓塞术，并予以头孢等消炎对症处理，后完善支气管镜：左主、左上叶新生物，头部MRI、全身骨扫描未见明显异常。后活检报告：恶性肿瘤。
2024-07-03，患者第一次入我院。
2024-07-04 ，行肺高分辨CT，平扫＋增强，上腹部三期CT扫描，下腹部CT平扫+增强：1. 左肺门占位，考虑中央型肺癌，并左上肺阻塞性肺炎，并肺门、纵隔淋巴结转移；右心隔角区小淋巴结，建议追观复查。2. 肝S4段稍低密度结节灶，转移瘤？肝S3段小片低密度灶，不典型血管瘤？建议结合MRI检查。3. 双肾囊肿。4. 所示甲状腺右叶弱强化小结节，建议超声进一步检查。
2024-07-04 心脏彩超：1. 心内结构及活动未见明显异常；2. 左室顺应性减退，收缩功能正常范围。
2024-07-10 肝多期动态增强MR成像：1. 肝S4段动脉期强化灶，局灶灌注不良？2. 肝S3段局灶肝内胆管扩张。3. 双肾囊肿。入院完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、空腹血糖、心肌酶、大便常规均未见明显异常。
诊断结果：原发性支气管肺癌，腺癌，左上叶，cT2N3（前纵隔、对侧肺门淋巴结转移）M0 IIIC期 驱动基因阴性。
MDT会诊意见：建议全身治疗有效基础上，酌情局部放疗，并请心内科会诊建议定期检测凝血功能等。患者有化疗指征。
2024-07-12至07-14、08-06至08-07、08-30至09-01、09-20至09-23，行AP方案化疗4周期，剂量为培美曲塞0.7g+顺铂120mg d2，化疗期间，倍他米松抗过敏，盐酸帕洛诺司琼止呕，西咪替丁防止化学性胃炎，维生素注射液补充电解质水化。患者化疗结束，复查血常规基本正常。
2024-10-12，患者为求进一步治疗再入我科，入院完善相关检查。
2024-10-16 上腹部三期CT扫描 ：1. 肺癌治疗后：左上肺门旁软组织密度影较前稍缩小，双肺门及纵隔淋巴结较前相仿。2. 右上肺小结节，炎性结节可能；右中肺钙化灶。3. 前纵隔软组织密度影同前，胸腺瘤或胸腺增生可能，建议复查。4. 肝左外叶部分肝内胆管扩张同前。5. 双肾囊肿同前。
2024-10-16 脑MR平扫+增强+功能成像（DWI）：头部MR扫描未见明显异常。
2024-10-23 胸部PET-CT 肺癌化疗后：左肺上叶前段片状高密度影，PET于相应部位未见异常放射性浓聚影，考虑肺癌治疗后改变，局部肿瘤细胞处于代谢抑制状态。纵隔（2R、4L、5、7区）、左肺门淋巴结，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，结合本院既往CT，考虑淋巴结转移治疗后改变。纵隔（3A、4R区）、右肺门淋巴结，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，考虑淋巴结增生可能性大。右肺上叶尖段硬结灶；右肺上叶后段胸膜下慢性炎性病变；右侧水平裂钙化灶。前纵隔2枚稍低密度结节影，PET示放射性缺损，考虑纵隔囊肿。胸部其它部位未见明显异常。
2024-10-18 MDT会诊：1. 肺门肿块明显缩小，纵膈淋巴结未见明显缩小，前纵隔占位考虑良性病变可能性大；2. 建议完善PET-CT明确对侧肺门淋巴结性质，酌情肺癌根治性放疗；3. 建议放疗后可酌情行免疫维持治疗。
临床诊断：原发性支气管肺癌 腺癌 左上叶 cT2N3（前纵隔、对侧肺门淋巴结转移）M0 IIIC期 驱动基因阴性
治疗经过：
系统治疗：
2024-07-12至07-14、08-06至08-07、08-30至09-01、09-20至09-23，行AP方案化疗4周期，剂量为培美曲塞0.7g+顺铂120mg d2。
放疗：
2024-11-07至2024-12-18，行放射治疗，放疗部位：左肺门原发灶+纵隔转移淋巴结引流区，放疗剂量：PTV 60Gy/30f，放疗期间联合使用甘氨双唑钠放疗增敏，期间患者未诉特殊不适，定期复查血象均未见明显异常。
疗效评估：
化疗前：2024-07-04，胸腹部CT：1. 左肺门占位，考虑中央型肺癌，并左上肺阻塞性肺炎，并肺门、纵隔淋巴结转移；右心隔角区小淋巴结，建议追观复查。2. 肝S4段稍低密度结节灶，转移瘤？肝S3段小片低密度灶，不典型血管？建议结合MRI检查。3. 双肾囊肿。4. 所示甲状腺右叶弱强化小结节，建议超声进一步检查。
放疗前：2024-10-16，胸腹部CT：1. 肺癌治疗后：左上肺门旁软组织密度影较前稍缩小，双肺门及纵隔淋巴结较前相仿。2. 右上肺小结节，炎性结节可能；右中肺钙化灶。3. 前纵隔软组织密度影同前，胸腺瘤或胸腺增生可能，建议复查。4. 肝左外叶部分肝内胆管扩张同前。5. 双肾囊肿同前。
放疗后1月：2025-02-12，胸腹部CT：1. 肺癌治疗后，现左肺炎性病变（考虑放射性肺炎）掩盖左上肺门旁软组织灶；双肺门及纵隔淋巴结较前相仿。2. 右上肺小结节同前，慢性炎性结节可能性大；右中肺钙化灶同前。3. 前纵隔软组织密度灶同前，胸腺瘤或胸腺增生可能，建议复查。4. 甲状腺右侧叶结节大致同前。5. 肝左外叶部分肝内胆管扩张同前。6. 左肾囊肿同前。
放疗后3月：2025-05-16，胸腹部CT：1. 肺癌治疗后，左肺炎性病变（考虑放射性肺炎）较前稍好转，掩盖左上肺门旁软组织灶；双肺门及纵隔淋巴结较前相仿。2. 右上肺小结节同前，慢性炎性结节可能性大；右中肺钙化灶同前，右中肺少许纤维灶。3.前纵隔软组织密度灶同前，胸腺瘤或胸腺增生可能，建议复查。4. 甲状腺右侧叶结节大致同前。5. 肝左外叶部分肝内胆管扩张同前。6. 双肾囊肿同前。
病例二
病例分享专家
临沂市肿瘤医院 内五科 副主任
临沂市抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会秘书
临沂市抗癌协会放疗专业委员会委员
临沂市抗癌协会化疗专业委员会委员
临沂市抗癌公益联盟科普专家库成员
临沂市医师协会肿瘤医师分会委员
山东省抗癌协会放射肿瘤学分会委员
山东省医药教育协会肺癌专委会委员
山东省医学会肿瘤放射治疗专委会委员
山东省临床肿瘤学会转化医学专家委员会委员
山东省疼痛研究会癌痛与姑息治疗专委会委员
山东省康复医学会肿瘤康复分会专家委员会委员
白求恩精神研究会肿瘤医学专家委员会常务委员
病例点评专家
临沂市肿瘤医院放疗二科主任
山东省抗癌协会放射肿瘤学分会委员
山东省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员
山东省老年学与老年医学会肺癌免疫治疗专业委员会常务委员
山东省医学会肿瘤放射治疗学分会食管癌学组委员
山东省医药教育协会肿瘤放疗专业委员会委员
临沂市医师协会肿瘤放疗医师分会委员
临沂市抗癌协会放疗专业委员会委员
临沂市抗癌协会肺癌专业委员会委员
病例介绍
基本信息：患者女，65岁。
就诊经过：
现病史：
2021-01，患者因“刺激性咳嗽1月”于外院就诊，CT示左肺占位。
2022-02-17患者入住我院，诊断为左肺腺癌并双肺转移，无手术指征，EGFR基因检测提示基因突变。患者开始口服奥希替尼，服药后咳嗽减轻。
患者于外院行颅脑MRI检查，提示脑转移，2022-03-31第二次入院。
2022-04-04，排除禁忌后开始行调强放疗，勾画靶区：GTV：可见右侧小脑转移灶，PGTV：GTV外扩4mm。应用IMRT技术，PGTV：DT 40Gy/10F，4Gy/F，5F/W，并予降颅压对症治疗，过程顺利。
2022-04-15 患者好转出院，继续口服奥希替尼靶向治疗，期间复查病情稳定。后患者再度出现头晕、头痛，伴恶心、呕吐，2022-12行颅脑MR复查，考虑脑转移进展。
辅助检查：
2021-02-15 胸部CT：左肺上叶尖后段支气管截断，左肺上叶局部不张，双肺见多发大小不等结节影。
2021-02-19 气管镜：气管隆突居中，右肺未见明显异常，左肺上叶后段开口处呈外压性狭窄，可见少量出血，刷检2次。细胞学：找到恶性瘤细胞，考虑癌，建议进一步确诊。
2022-03-17 胸部CT: 原诊“左肺 ca靶向治疗后”复查，与2021-11-18对比：1. 左肺上叶可见软组织肿块影，最大截面约37m×28m，形态不规则，相应支气管截断，远端可见阻塞性肺不张，较前略缩小。2. 余双肺内可见多发结节影，边缘毛糙，较前变化不著。3. 纵隔可见多发小淋巴结，较前变化不著。4. 双侧胸腔及心包未见积液，同前相仿。5. 甲状腺可见结节及钙化影，较前变化不著，建议超声检查。
2022-03-28颅脑MRI：右侧小脑半球示不规则实性占位，边界欠清，约35mm×31mm×23mm，增强扫描实性部分及囊壁呈不均匀较明显强化，邻近脑实质受压，第四脑室受压变形，双侧颞叶少许斑点状T2-Flair高信号。脑室系统形态、大小如常，中线结构居中。
2022-12-01 颅脑MR：原诊“肺癌脑转移放疗后”复查，与2022-08-18日片相比：1. 右侧小脑半球仍示结节灶，呈长T1长T2信号，增强呈边缘强化，最大横截面约17mm×16mm，整体范围变化不著，实性成分较前增多；周围水肿带较前增大。2. 右侧额叶见线样强化影，同前。3. 双侧半卵圆中心区散在缺血灶，同前。4. 双侧脑室略扩张。部分脑沟、脑裂增宽加深。中线居中。5. 颅骨局部信号欠均，随诊。
临床诊断：
左肺癌脑转移，IV期，EGFR突变
治疗经过：
靶向治疗：
2022-02起，口服奥希替尼靶向治疗。
放疗：
2022-04-04，排除禁忌后开始行调强放疗，勾画靶区：GTV：可见右侧小脑转移灶，PGTV：GTV外扩4mm。应用IMRT技术，PGTV：DT 40Gy/10F，4Gy/F，5F/W，并予降颅压对症治疗，过程顺利。
2023-01至2023-02，予以局部放疗，GTV：右肺上叶原发灶；CTV：GTV外扩5mm；PTV：CTV外扩约4mm。放疗剂量：PTVDT50Gy/2Gy/25F，5次/w，期间予以内科降颅压治疗，联合贝伐珠单抗抗血管生成靶向治疗，联合使用甘氨双唑钠放疗增敏。
疗效评估：
放疗前：2022-11-29， 原诊“肺癌脑转移放疗后半年”复查，与2022-08-16对比：左肺上叶可见软组织肿块影，最大截面约39mm×25mm，形态不规则，相应支气管截断，远端可见阻塞性肺不张，较前略增大。2. 余双肺内可见多发结节影，边缘毛糙，较前变化不著。3. 纵隔可见多发小淋巴结，较前变化不著。4. 双侧胸腔及心包未见积液。5. 甲状腺可见结节及钙化影，较前大致相仿，结合超声。6. 右侧第3肋骨局部密度不均匀，较前变化不著。7. 肝右缘斑点状致密影，较前相仿。8. 胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺未见明显异常密度灶。9. 腹腔、腹膜后未见明显肿大淋巴结影。未见腹腔积液。
放疗后：2023-02-28，原诊“肺癌脑转移治疗后”复查，与2023-01-29比较：左肺上叶可见软组织肿块影，最大截面约29mm×20mm，形态不规则，相应支气管截断，远端可见阻塞性肺不张，较前稍缩小。2. 余双肺内可见多发结节影，边缘毛糙，较前变化不著。3. 纵隔可见多发小淋巴结，较前变化不著。4. 双侧胸腔及心包未见积液。5. 甲状腺可见结节及钙化影，较前大致相仿，结合超声。6. 右侧第3肋骨局部密度不均匀，较前变化不著。7. 肝右缘斑点状钙化灶，较前相仿。
放疗后3个月：2023-05-29，复查上腹部+胸部CT：原诊“左肺癌脑转移治疗后复查，与2023-04-04比较：1. 左肺上叶可见软组织肿块影，最大截面约32mm×23mm，形态不规则，轻度强化，相应支气管截断，周围可见肺不张，整体范围较前增大。2. 左肺片絮影，范围缩小，大部分已不明确。余双肺内可见多发结节影，边缘毛糙，较前变化不著。3. 纵隔可见多发小淋巴结，较前变化不著。4. 双侧胸腔及心包未见积液。5. 甲状腺可见结节及钙化影，较前大致相仿，结合超声。6. 双侧多条肋骨局部密度增高，考虑为陈旧性骨折，结合临床。7. 肝右缘斑点状致密影，较前相仿。8、胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺未见明显异常密度灶，较前相仿。9. 腹腔、腹膜后未见明显肿大淋巴结影。10. 未见腹腔积液。
病例三
病例分享专家
江阴市人民医院 医学硕士
江苏省医学会放射肿瘤治疗学专业委员会青年委员
主持市级课题1项
病例点评专家
博士，硕士生导师
江阴市人民医院 放疗科主任
无锡市医学会放射肿瘤治疗学分会 候任主任委员
江苏省免疫学会放射与免疫专业委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）转化医学委员会委员
江苏省医学会第九届放射肿瘤治疗学专业委员会 委员
江苏省放射治疗专业质量控制中心 成员
江苏省免疫学会肿瘤免疫专委会 常委
江苏省抗癌协会放射肿瘤治疗学专业委员会 委员
江苏省医师学会/研究型医院学会放射肿瘤学分会 委员
江苏省研究型医院学会生物治疗学专业委员会委员
江苏省肿瘤防治联盟放射治疗专家委员会 委员
华人肿瘤放疗协作组江苏放疗营养分会 副主任委员
《中华放射医学与防护杂志》通讯编委
江苏省卫生拔尖人才
江苏省第五期“333”人才工程培养对象
无锡市医学创新团队学科带头人
无锡市首届“太湖人才计划”医疗卫生拔尖人才
江阴市“暨阳英才计划”重点高层次人才
江阴市“十大科技之星”
病例介绍
基本信息：患者男，70岁。既往高血压病史，口服药物控制。
就诊经过：
现病史：
2022-11，患者体检查胸部CT示：左肺下叶占位，建议增强；肺气肿；右肺下叶结节，建议随诊；两肺下叶少许炎症；局部冠脉钙化。右侧第4、5后肋陈旧性骨折。附见肝小囊肿。
后患者进一步就诊于我院呼吸科，完善相关检查后穿刺病理活检示（2022-11-15）：浸润性生长的腺上皮细胞，异型性明显。
免疫组化：CK7(少量+),TTF-1(+),CK5/6(-)，P40(-)。诊断为：肺腺癌明确。
患者自行至外院行PET-CT：左下肺肿块伴FDG代谢异常增高，考虑恶性病变；左下肺支气管旁FDG代谢增高灶，倾向淋巴结转移。左侧胸壁皮下结节伴FDG摄取增高。后患者转入我院胸外科评估后考虑患者血气偏低，无法耐受手术，与患者及家属沟通后建议至内科进一步综合治疗；现患者今为行进一步治疗来院。
影像学检查：
2022-11，患者体检查胸部CT示：左肺下叶占位，建议增强；肺气肿；右肺下叶结节，建议随诊；两肺下叶少许炎症；局部冠脉钙化。右侧第4、5后肋陈旧性骨折。附见肝小囊肿。
外院PET-CT：左下肺肿块伴FDG代谢异常增高，考虑恶性病变；左下肺支气管旁FDG代谢增高灶，倾向淋巴结转移。左侧胸壁皮下结节伴FDG摄取增高。
病理活检：
2022-11-15，病理活检：浸润性肺腺癌。
免疫组化：CK7(少量+),TTF-1(+),CK5/6(-)，P40(-)。
临床诊断：左肺腺癌 cT2N2M0 III期
治疗经过：
同步放化疗：
2022-12-06予CT下定位。
2022-12-07予根治性放疗，靶区勾画范围：GTV：左肺肿块+肺门淋巴结；PTV：CTV外扩0.5cm；
靶区及OAR剂量：95%PTV：60Gy/30f；放疗期间联合使用甘氨双唑钠放疗增敏。
OAR受量：脊髓：Dmax：35.7Gy；左肺：V20：26.05%；V30：18.55%；双肺：V20：13.1%；V30：9.32%；Dmean：8.82Gy；心脏：V30：11.35%；Dmean：17.4Gy。
排除禁忌，2022-12-09、12-31予重组人血管内皮抑制素注射液210mg微泵维持d1-7；
2022-12-13、2023-01-03予化疗，具体为：培美曲塞二钠注射剂0.75g静滴+卡铂注射液450mg静滴，辅以抑酸护胃、止吐、中药抗肿瘤等对症治疗，过程顺利。
2022-12-30完善CT下定位，评估肿块退缩情况并酌情予以缩野放疗，后患者顺利完成放疗。
后复查示肺炎，考虑放射性肺炎，予以地塞米松静滴并逐减量抗炎治疗，同时予以对症治疗。
免疫治疗：
2023年2月17日，予以度伐利尤单抗500mg免疫治疗，过程顺利。
疗效评估：
放疗前：2022-11-13 胸部增强CT：左肺下叶占位，考虑肿瘤性病变；肺气肿；右肺下叶结节；两肺下叶少许慢性炎症；局部冠脉钙化；右侧第4、5后肋陈旧性骨折。
放疗后：2023-01-27 胸部CT：左肺下叶CA较前变小；右肺下叶小结节较前相仿；肺气肿；右肺中叶、两肺下叶散在炎症，较前片新增；冠脉粥样硬化。
放疗后1月：2023-03-10 胸部CT：左肺下叶Ca较前大致相仿；双肺散在小结节、较前片大致相仿；肺气肿；两肺散在间质性改变（左肺尤著）；冠脉钙化；右侧第4、5后肋陈旧性骨折。
放疗后3月：2023-05-02 胸部CT：左肺下叶Ca较前病灶略缩小，左肺下叶肺门淋巴结增大，伴支气管管腔变窄；右肺下叶小结节、较前片大致相仿；肺气肿；右肺中叶、双肺下叶间质性改变；冠脉钙化。右锁骨、右侧第4、5后肋陈旧性骨折改变。
放疗后8月：2023-09-25 胸部CT：左肺下叶Ca治疗后，较前相仿，周围炎症稍有吸收，右肺下叶小结节，较前稍减小；肺气肿；右肺中叶、双肺下叶少许间质性炎症；冠脉钙化。右锁骨、右侧第4、5后肋陈旧性骨折改变。
总结：甘氨双唑钠助力局晚期/晚期肺腺癌患者，在放化疗±靶向治疗或免疫治疗中，联合获益高、经济又安全
本次病例分享带来3例局晚期不可切除/晚期肺腺癌病例，3类患者接受了不同的系统治疗模式，但均在放疗中联合应用甘氨双唑钠且使得疾病得到不同程度的控制，提示了甘氨双唑钠在不同的系统治疗联合方案中，给患者带来了更多获益。
放疗的主要应用价值在于局部控制，无论是脑转移灶还是肺部原发病灶，均可通过放疗控制局部肿瘤进展。3例患者分别接受了原发病灶及脑转移灶的照射。值得关注的是，尽管当下放疗手段已经趋于精准，但照射剂量与并发症的平衡仍是难题。放疗增敏剂的应用，则有望在保障安全的前提下，达到更好的效果。甘氨双唑钠作为目前唯一获批的放疗增敏剂，适用于对头颈部肿瘤、食管癌、肺癌等实体肿瘤进行放射治疗的患者，其在多部指南中推荐为一种高效低毒的放疗增敏剂，并已进入新版国家医保。未来，在局晚期/晚期肺腺癌患者的不同系统治疗联合方案中，均可尝试联用甘氨双唑钠，联合获益高、经济又安全。
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