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老年多发性骨髓瘤阶梯治疗实录：从PR到VGPR的药物调整策略

08月04日

周蓓蓓

患者信息

患者，男性，65岁，籍贯南京，职业为退(离)休人员，已婚。

主诉

多发性骨髓瘤7月余，再治疗。

病史描述

现病史：患者2023年初腰痛，2024年1月影像学示多发性椎体骨折（L1、2、4压缩性骨折，T9-12、L3楔形变）；实验室检查示全血细胞减少（WBC [2.9×10^9/L]，Hb [98g/L]，PLT [58×10^9/L]），肾功能异常（肌酐[136μmol/L]），血游离k轻链[3311.1mg/L]，IgG[68.6g/L]。2024-02-08确诊IgG k型多发性骨髓瘤（DS IIIA期，ISS III期，R-ISS II期）。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史，无其他传染病、手术及过敏史。

个人史：无特殊接触史，无吸烟饮酒史。

婚育史：已婚，配偶及子女体健。

家族史：无家族性遗传病史。

相关检查

体格检查：T [36.6℃]，P [78次/分]，R [18次/分]，BP [136/72mmHg]；神清合作，浅表淋巴结未及肿大。

辅助检查：

血常规(2024-10-08)：WBC [3.25×10^9/L]，中性粒[1.37×10^9/L]，Hb [110g/L]，PLT [95×10^9/L]
骨髓涂片(2024-09-02)：浆细胞[0.5%]，MRD阳性([0.035%])
B超(2024-08-27)：全身浅表淋巴结未见异常

临床诊断

主要诊断：多发性骨髓瘤（IgG K型 DS III期组 ISS III期 R-ISS II期）
其他诊断：慢性乙型病毒性肝炎、化疗后骨髓抑制

治疗经过

[2024-03-02] ➤ C1减量PAD方案：硼替佐米[1.8mg] d1,8 + 多美素[20mg] d1,3 + 地塞米松[20mg] d1-4；地舒单抗骨保护
[2024-04-16] ➤ 进展(PD)调整方案：C2减量PADR（停多美素d8，来那度胺[10mg] Qod5粒）
[2024-05-26] ➤ 评估PR（M蛋白[21.43g/L]）
[2024-05-29] ➤ C3 DR方案：达雷妥尤单抗[300mg] qw2 + 来那度胺[10mg] qod10粒
[2024-07-16] ➤ C4 DRd方案：达雷妥尤单抗[400mg] d1,8 + 来那度胺[10mg] qod4天 + 地塞米松[40mg/10mg]
[2024-07-23] ➤ 出现PLT[39×10^9/L]、Fg[1.0g/L]，予升血小板及纤维蛋白原输注
[2024-08-26] ➤ 骨穿评估VGPR（浆细胞[0.5%]）
[2024-08-27] ➤ DRD方案：达雷妥尤单抗[400mg/600mg] d1,8 + 来那度胺[10mg] qod*10天

病例讨论和总结

诊断要点：骨病+CRAB症状；高肿瘤负荷（骨髓浆细胞[49.5%]）；FISH示CCND1扩增
治疗亮点：动态调整方案（PAD→PADR→DR→DRD）；靶向药物阶梯性应用
经验教训：密切监测骨髓抑制；老年患者需个体化减量
临床启示：达雷妥尤单抗联合方案对难治病例有效；多发性骨髓瘤需分期阶梯治疗