病例介绍
患者基本情况
男性，57岁，胃镜检查结果提示：小弯侧、后壁、大弯侧及部分胃角可见黏膜不规则隆起，中间凹凸不平，呈颗粒状，附有白苔及坏死物形成，质地硬，触之易出血。
病理提示：“胃窦小弯”符合低分化腺癌。
免疫组化结果：CK7(部分+)，CK20(局灶+)，HER-2(-)，Ki-67(80%+)，P53(60%+，突变型)，MLH1(-)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(-)，EGFR(+)，CDX-2(+)，LCA(淋巴细胞+)。
PET-CT：胃窦癌，幽门下（6）、肠系膜根部（14）淋巴结转移；右侧腹膜、肠系膜呈絮状改变。
腹部CT：胃窦部胃壁增厚及异常强化，考虑占位性病变，周围散在小淋巴结。
临床分期：cT3N2M0，III期。
血液学检查：CEA 1.03ng/mL，CA125 10.03U/mL，CA199 4.76U/mL，血红蛋白64g/L，血清白蛋白33.8g/L。
治疗经过：该患者免疫组化结果提示为错配修复蛋白缺失型(dMMR/MSI-H )，免疫治疗效果较好，故选择化疗联合免疫方案，具体如下：2024-01-19、2024-02-09、2024-03-05行CAPOX联合替雷利珠单抗，共3周期。
3周期后疗效评价：部分缓解（PR）
2024-04-07 腹部增强CT：胃窦壁增厚，较前范围局限，周围小淋巴结；脾周及盆腔少许积液。
2024-04-08 胃镜：胃窦小弯侧近后壁可见不规则溃疡面，周边黏膜呈结节状不规则隆起，底覆白苔（病变范围较2024-01-18范围有所缩小）。病理：“胃窦”黏膜慢性炎伴糜烂，嗜酸性粒细胞浸润。
手术情况
经MDT评估后，患者经治疗后病灶明显缩小，有手术指征，于2024-04-10行腹腔镜下远端胃根治性切除（毕II式）、肠粘连松解术。
术中探查：腹腔未见明显腹水，膈顶、肝脏、脾脏、肠系膜根部、腹壁、盆腔未见肿瘤转移，胃窦前壁可见瘤体未侵及浆膜外。决定行根治性远端胃切除术（毕II式）。
术后病理：“新辅助治疗后胃癌根治标本”溃疡型肿物内腺体增生，重度肠化，组织细胞及炎细胞浸润，局部多核巨细胞反应，未见癌细胞；选取（两切缘）均未见癌；小弯侧检出淋巴结共17枚，均未见癌（0/17）；大弯侧检出淋巴结共23枚，均未见癌（0/23）。AJCC的TRG评分分级为0。
术后辅助治疗：术后行“替雷利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨”辅助治疗4周期后，替雷利珠单抗单药治疗至近1年。
生存随访：患者2025年8月来我院复查病情稳定，未见肿瘤复发、转移征象。目前一般情况良好。
本期特邀点评专家——崔立春 教授
肿瘤科主任
中华医学会陕西省医学会、抗癌协会常务委员
陕西省肿瘤放疗专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学及MDT消化专业委员
陕西省抗癌协会生物靶向专业委员会常委
陕西省抗癌协会个体化诊疗专业委员会常委
陕西医学会药理学会及抗癌协会药物治疗专业委员会常委
陕西省顽固性癌痛专家组成员
陕西省浆膜腔积液诊治专家联盟副主席
专业特长：擅长肺癌及消化道肿瘤的精准治疗和顽固性癌痛等综合治疗；开展早期肺癌SBRT立体定向放射治疗，取代手术；肺癌规范化、个体化及生物免疫、基因检测靶向等多种治疗手段综合治疗和康复治疗；采用三维适形调强放射治疗推量代替后装治疗宫颈癌；肿瘤患者的心理疏导及沟通治疗
本期特邀专家——陈彩娟 医生
西安长安医院肿瘤科，硕士研究生，主治医生
从事肿瘤相关工作六年余，擅长食管癌，肺癌，肝癌，胰腺癌，结直肠癌等瘤种的治疗
专家点评
局部进展期胃癌的治疗模式已经从单一的手术转变为以手术为主的多学科团队综合治疗模式。手术联合新辅助/ 辅助治疗的“三明治”治疗模式逐步成为局部进展期胃癌的标准治疗，为了进一步提高围手术期的治疗效果，新辅助免疫联合化疗临床研究越来越多，已经成为进展期胃癌治疗的热点。该患者初诊为局部进展期胃窦腺癌，临床分期cT3N2M0 III期，当前《NCCN胃癌临床实践指南》和《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》推荐cT3-4N+M0（cIII期）患者进行新辅助治疗。近年来，RESOLVE研究显示，新辅助化疗可提高局部进展期胃癌病人的R0的切除率，延长术后无病生存期；KEYNOTE-585研究提示，新辅助化疗联合免疫治疗较新辅助化疗有更高的病理完全缓解（pCR）率和主要病理缓解（MPR）率，但总生存期未显示明显获益；MATTERHORN结果显示，度伐利尤单抗联合FLOT方案在围手术期显著提高了pCR率，PERSIST研究也得出类似结果；国产药物替雷利珠单抗、信迪利单抗和卡瑞利珠单抗等都在进行相关临床I-II期研究，为胃癌围手术期治疗模式发展奠定了坚实的基础。
该患者肿瘤负荷大，临床治疗需考量最好的缩瘤效果，但部分具有dMMR特征的患者接受单药免疫治疗时获益有限，考虑该患者年轻，耐受性可，临床最终采取替雷利珠单抗联合CAPOX方案3周期，经影像学结合胃镜检查，肿瘤体积缩小，降低肿瘤分期，疗效评估PR。行根治性手术后，肿瘤组织和淋巴结未发现癌细胞，达到病理完全缓解；术后继续辅助化疗联合免疫治疗4周期，免疫单药维持治疗1年。该患者从新辅助化疗联合免疫中明显获益，而且治疗过程中免疫相关不良反应轻。鉴于新辅助免疫联合化疗相较于传统高剂量化疗优势明显，希望该病例能从替雷利珠单抗治疗中获得长久的生存。个人认为：新辅助治疗关键在于选择适当人群，避免将I/II期患者纳入，保证充分发挥化免联合降期和消灭微小转移灶的效用，减少过度治疗的风险。同时，尽量纳入免疫优势人群，该患者未检测PD-L1表达，稍显不足，但是现有研究提示，HER-2阴性、MSI-H的胃癌患者，无论PD-L1表达状态，均可从新辅助免疫治疗联合化疗中获益。
2025年8月22日，NCCN胃癌指南v3版更新：将免疫检查点抑制剂（ICI）整合入可切除胃癌的围手术期治疗，并对生物标志物检测策略提出了新的标准。其中，“围手术期化疗”修订为“围手术期系统治疗”，明确了治疗手段超越传统化疗，免疫治疗战略前移，是更新核心的变革。也将PD-L1检测确定为常规操作，PD-L1 CPS≥1获益更明显。也指出弥漫性胃癌可能无法从围手术期免疫联合化疗中获益。
当然目前也有许多问题亟待解决，新辅助免疫联合治疗的适应人群需要进一步细化，进行组织学分型分子亚型等更多因素将被综合考虑，具体联合用药方案、术前新辅助用药时长，术后辅助治疗的周期以及免疫维持治疗多久，尚无统一结论；如何更好地评估免疫治疗的疗效，还需要进一步的多中心、大样本的随机对照研究。
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
往期回顾：
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【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
【胃癌】一例食管胃结合部腺癌患者围手术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】一例晚期胃癌患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后成功转化手术并获得长期生存
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为胃癌肝转移患者带来持久获益：DOR超过66个月
【胃癌】晚期贲门癌伴多发肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后获长期缓解，DOR超过53个月
【胃癌】胃肝样腺癌术后肝转移，免化治疗后临床获益超五年，完全缓解超四年
【胃癌】一例胃癌肝转移合并腹膜转移患者一线化免治疗后实现持续缓解
【胃癌】贲门癌术后腹膜后淋巴结转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后DOR达4年
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合达临床完全缓解（cCR），免疫单药维持实现51个月持续cCR
【胃癌】 替雷利珠单抗联合化疗一线治疗低分化胃腺癌：一例PFS超4年的长期生存案例
【胃癌】一例胃癌肝转移患者一线化免联合持续缓解43个月后成功进行手术，达到无疾病证据（NED）状态
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合PFS超54个月
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【胃癌】替雷利珠单抗一线胃癌治疗PFS超2年，进展后替雷利珠单抗跨线治疗，二线PFS再超19个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并实现长期无瘤生存
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