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胃来长歌（三）｜“免疫时代下，胃癌伴肝转移/腹主动脉旁淋巴结转移根治性治疗的探索与实践”会议成功召开

09月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，免疫检查点抑制剂联合化疗在晚期胃癌中展现出亮眼疗效，为部分患者带来了长生存。对于胃癌伴肝转移、腹主动脉旁淋巴结转移等既往被认为预后差的患者，免疫联合治疗正通过实现肿瘤的深度缓解，为其打开通往根治性手术的大门。2025年8月31日，“胃来长歌｜免疫时代下，胃癌伴肝转移/腹主动脉旁淋巴结转移根治性治疗的探索与实践”线上圆桌讨论会议成功举行。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院周梦龙教授与上海市第一人民医院方圆教授联袂呈现精彩胃癌病例。复旦大学附属肿瘤医院徐大志教授、上海市第一人民医院黄陈教授和周梦龙教授、方圆教授共同进行了临床热点话题的深度讨论。

胃癌伴腹主动脉旁淋巴结转移病例

周梦龙教授分享了一例63岁胃癌患者的诊疗经历。患者主诉上腹部不适半年余，外院胃镜发现胃窦后壁溃疡，活检病理提示低分化腺癌。经完善检查后诊断为胃窦低分化腺癌，部分印戒细胞癌，伴腹腔、腹主动脉旁（16a2/b1）多发淋巴结转移，临床分期为cT4aN3M1，IVb期。患者的分子特征显示为微卫星稳定（MSS）、HER2阴性、PD-L1 CPS 1分、Claudin 18.2阳性。基于患者的临床特点和分子特征，患者入组了化疗联合放疗、免疫治疗和手术用于局限性转移的G/GEJ腺癌的MIRACLE-G研究，接受放疗联合化免治疗。患者首先接受胃部病灶+转移淋巴结的大分割放疗（24Gy/6次），随后使用化疗联合纳武利尤单抗治疗6个周期。治疗过程中患者取得了出色疗效：C3后疗效评估达到部分缓解（PR），且多项肿瘤生物标志物水平降至正常，C6后PET-CT显示腹膜后淋巴结基本消失，未见FDG代谢增高。最终患者接受腹腔镜下胃癌根治术，术后病理显示病理完全缓解（pCR），TRG评分0分，未见癌残留，淋巴结清扫22枚均无转移（0/22）。该病例充分体现了综合治疗的价值，通过放疗、化疗和免疫治疗的有机结合，为患者创造了根治性手术的机会。

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晚期胃癌新疗法：

先缩瘤再手术，实现完全治愈

方圆教授分享了一例70岁晚期胃癌患者的诊疗经历。患者因上腹部疼痛就诊，入院检查显示严重贫血，肿瘤标志物部分升高。胃镜检查发现胃体中上部环周新生物，累及上至胃底，下至胃角，触之易出血，病理活检提示低分化腺癌。腹部CT显示胃实壁及胃体小弯侧壁不规则增厚，肝胃韧带及胃窦周围系膜多发肿大淋巴结，部分融合，大者短径约23mm。PET-CT检查提示恶性肿瘤且肝转移可能性大，腹腔镜探查确认腹腔肿物病理符合消化道来源腺癌累及，最终确诊为胃癌伴肝转移。患者接受了4个疗程化疗联合免疫治疗，期间耐受性良好，仅在第二个疗程出现白细胞轻度降低，肿瘤指标均恢复正常。治疗3个月后复查显示治疗有效：胃肠彩超提示胃壁增厚较前明显缩小，腹部增强CT显示肝内未见确切转移灶，PET-CT结果显示胃周、肝胃间隙淋巴结大部消失，残留病灶明显缩小。疗效评估为达到PR。基于良好的影像学缓解，患者成功接受胃癌根治性手术，术后病理显示肿瘤组织大片坏死伴炎细胞浸润，疗效评估为TRG 1级（退缩良好），整体术后分期为ypT1N0M0。患者目前术后7个月，复查影像学和肿瘤指标均正常。方圆教授总结道：“即便是初诊时伴有远处转移的胃癌患者，通过规范化的化疗联合免疫治疗，仍有部分患者能够获得手术机会，现代医学为曾经被认为‘无药可治’的晚期胃癌患者带来了新希望。”

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专家讨论·思维碰撞

精彩的病例分享之后，会议进入了圆桌讨论环节。黄陈教授、徐大志教授、周梦龙教授、方圆教授围绕多个临床热点问题展开了深入的学术交流，分享了各自的真知灼见。

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黄陈教授：化疗联合免疫治疗（如CheckMate 649研究纳武利尤单抗+化疗）已成为胃癌一线治疗的标准模式^[1-2]。与结直肠癌不同，结直肠癌应用免疫治疗需要微卫星高度不稳定（MSI-H）的前提条件，而胃癌领域中众多微卫星稳定（MSS）患者同样能够从化免治疗中显著获益。临床实践中我们观察到许多原本预后差的胃癌伴转移患者，经过规范化化免治疗后原发灶得到明显控制，转移灶基本消失，最终获得根治性手术机会。化免模式在胃癌更前线治疗的应用值得深入探索，是有潜力的发展方向。尽管短期内能够实现病情逆转且手术效果良好，但患者的长期生存数据仍缺乏高质量临床研究支撑。未来亟需开展针对胃癌伴转移的前瞻性多中心随机对照研究。对于转移性/IV期胃癌患者，在决定手术前必须慎重再慎重，建议完善增强CT、MR乃至PET-CT检查，严格排除隐匿性远处转移，以避免术后早期复发。

徐大志教授：两例患者均为胃癌伴寡转移经系统治疗后获得手术机会的病例，其中一例为腹膜后淋巴结转移，另一例为肝转移。基于国外相关研究（如FLOT3、FLOT5）多为阴性结果的现状分析，病例选择是影响疗效的关键因素。腹膜后淋巴结转移患者疗效相对较好，而腹膜转移和肝转移患者效果相对较差，同时治疗效果与能否实现R0切除密切相关。我们聚焦腹膜后淋巴结转移患者，采用化免联合放疗的策略，目前完成治疗的十余例患者中约50%达到pCR，但由于患者本身为晚期肿瘤，长期疗效仍需持续随访观察。针对胃癌伴肝转移，虽然国内学者进行了大量探索，但胃癌肝转移与结直肠癌肝转移存在差异，目前缺乏高质量随机对照研究，多数治疗决策基于临床经验，I级推荐证据几乎缺失。对于胃癌伴转移且术后获得pCR的患者，我们的策略是术前术后进行共计8个疗程的治疗，随后单药化疗联合免疫治疗维持至2年。

周梦龙教授：从放疗科角度看，短程大分割放疗在胃癌综合治疗中具有独特优势。传统分割放疗方案为45Gy/25次，总疗程长达5周，会延迟全身系统治疗的实施。我们采用的短程大分割放疗24Gy/6次，一周内完成，对全身治疗进程影响较小。在转移性胃癌治疗中，放疗主要发挥免疫佐剂作用，通过诱导免疫原性细胞死亡、促进肿瘤抗原释放、重塑肿瘤免疫微环境、增强T淋巴细胞浸润、上调MHC-I类分子表达和PD-L1表达等机制，与免疫治疗产生协同增效作用。尽管放免联合的理论基础充分，但三联模式（放疗+化疗+免疫）的毒性管理、方案优化以及最佳时机选择仍需要更多临床研究数据支持和进一步探索。

方圆教授：通过临床实践，我们见证了免疫治疗为晚期胃癌患者带来的希望，很多曾经被认为无药可治的患者通过规范化的化免治疗获得了根治性手术机会。短程放疗在直肠癌中已是标准治疗，联合化免可使pCR率明显提高。对于胃食管结合部腺癌，特别是MSS胃癌患者，短程放疗联合化免的疗效值得进一步探讨。除了上述问题，我们面临的另外一个重要临床问题是如何制定术后治疗策略，特别是对于获得pCR的患者，术后应该如何选择辅助/维持治疗方案，这直接影响患者的长期预后。目前不同中心的治疗方式还比较参差不齐，我们需要更多循证医学证据来指导规范化的术后治疗选择。

参考文献

[1] 2025版《CSCO胃癌诊疗指南》.
[2] Lin Shen, Yuxian Bai, Xiaoyan Lin, et al. 2025 ASCO GI, Abstract 392.

1506-CN-2500275

责任编辑：Marie
排版编辑：Niko

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