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前腺纪实 | 前列腺癌治疗策略的演进：从非转移阶段到mHSPC的优化管理

09月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌是全球男性常见的恶性肿瘤之一，其疾病进展具有高度异质性。随着对疾病生物学行为认识的深入和治疗手段的不断进步，前列腺癌的治疗策略也从单一的内分泌治疗逐步发展为精准化、多模式联合的治疗模式。本文基于最新临床研究及真实世界数据，分别探讨非转移性前列腺癌和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗进展，重点介绍新型雄激素受体抑制剂（ARi）及三联治疗在延缓疾病进展、改善患者生存方面的重要作用。

本次会议以盐城市第一人民医院周正东教授为会议主席，淮安市肿瘤医院周吉芝教授，盐城市第一人民医院徐姜南教授，徐州医科大学附属医院张方圆教授为讲者。淮安市八二医院林长明，淮安市第五人民医院谢杰，淮安市第一人民医院姜熙，洪泽区人民医院梁浩，泗阳县第一人民医院魏杭奇，徐州医科大学附属医院万子矜，涟水县人民医院王留成，淮安市第一人民医院蒋鹤松共同参与讨论。

非转移性前列腺癌：尽早干预，延缓进展

非转移性前列腺癌包括局部治疗后生化复发（BCR）及非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）等阶段。PSA（前列腺特异性抗原）水平升高是疾病进展的重要标志，PSA倍增时间（PSADT）越短，转移和死亡风险越高。研究¹显示，PSADT＜3个月的患者5年内前列腺癌死亡累积发生率显著高于PSADT较长者（P＜0.001）。

传统治疗中，一代抗雄激素药物如比卡鲁胺仍广泛应用，但其PSA缓解率仅为42%，中位至PSA进展时间11.1个月，中位无进展生存期（PFS）8.6个月，且存在肝毒性及药物相互作用等局限性²。比卡鲁胺对雄激素受体（AR）的阻断不完全，甚至可能转化为激动剂，加速疾病进展。

新型ARi如达罗他胺通过优化分子结构，具有更高的AR结合力（为其他新型ARi的8–9倍），更强效抑制肿瘤生长。III期ARAMIS研究显示，对于66%比卡鲁胺经治患者中，达罗他胺仍可降低死亡风险达31%。在第16周时，PSA缓解率达83.3%，中位PSA下降87.4%，至PSA进展时间延长至33.2个月，中位无转移生存期（MFS）达40.4个月，较安慰剂组延长22个月。此外，达罗他胺不良事件发生率与安慰剂相当，且药物相互作用少，长期治疗安全性良好³。

图1 ARAMIS研究结果.png

图1 ARAMIS研究结果

DEAR研究⁴是一项回顾性研究，是全球首个评估新型ARi（达罗他胺、恩扎卢胺和阿帕他胺）在真实世界nmCRPC患者中使用的研究。研究显示，达罗他胺强效安心用药超过33个月是其他新型ARi近２倍。

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：三联治疗时代的开启

mHSPC患者中，高瘤负荷、高危特征（如Gleason评分≥8、内脏转移）者预后较差，中位总生存期（OS）显著缩短。肿瘤异质性、基因突变（如TP53、DNA修复基因、细胞周期基因）增多是导致其进展快、耐药性强的内在原因。传统ADT联合一代ARi的治疗方案生存获益有限（＜5%），目前已逐步被新型ARi联合疗法取代。近年来，三联治疗——即ADT + 新型ARi + 多西他赛化疗——成为高瘤负荷、高危及内脏转移mHSPC患者的新标准。

ARASENS研究是唯一预设的三联方案随机对照试验，显示在mHSPC患者中，达罗他胺联合ADT和多西他赛可降低死亡风险32%，在高瘤、高危和内脏转移亚组中均一致获益^5,6。其机制在于达罗他胺与多西他赛协同作用，增强化疗敏感性，且两者无药代动力学相互作用，不影响多西他赛暴露量。

图2 ARASENS研究高瘤、高危和内脏转移亚组结果.png

图2 ARASENS研究高瘤、高危和内脏转移亚组结果

此外，达罗他胺三联方案在PSA响应方面的作用也很突出。ARASENS研究中，在高瘤负荷人群和中国人群中，达罗他胺组PSA90（PSA水平下降≥90%）率均高于80%，PSA <0.2 ng/mL的达标率高达71%，远超对照组^7,8。真实世界研究也进一步验证了达罗他胺三联方案的疗效日本和澳大利亚的真实世界研究显示，达罗他胺三联治疗可实现PSA深度降幅（96%~99.9%）^9,10。

专家讨论

会议期间，多位专家基于实际病例与最新研究，针对晚期前列腺癌的诊疗策略进行了深入探讨。中国人群前列腺癌的分子生物学特征与西方患者存在显著差异，其基因突变通路有所不同，提示直接沿用国际指南可能存在局限性，亟需建立基于中国真实世界数据的研究体系与临床指引。

在治疗方面，多位专家强调，对于高肿瘤负荷、高风险或伴有内脏转移的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，三联治疗（ADT + 新型雄激素受体抑制剂[ARi] + 多西他赛化疗）显示出显著的生存获益，尤其可大幅降低死亡风险。达罗他胺因其不显著抑制或诱导CYP450酶系的药理学特性，在与多西他赛联用时表现出协同增效作用，实现“1+1＞2”的治疗效果，同时在安全性方面表现优异，其皮疹、肝功能损害、癫痫等不良反应发生率低于其他AR抑制剂，更有利于长期治疗管理与患者生活质量维持。

此外，在实际应用要注意如何处理化疗不耐受患者的治疗降级与药物序贯等问题。未来希望开展更多针对中国人群的高质量临床研究，以优化治疗路径、探索个体化治疗方案，并提升晚期前列腺癌患者的长期生存率与生活品质。

总结

前列腺癌治疗已进入个体化、组合化的新时代。在非转移阶段，应重视PSA动态变化，尽早升级至新型ARi如达罗他胺，以深度降低PSA、延缓转移、改善生存；在mHSPC阶段，尤其是高瘤负荷、高危和内脏转移患者，应首选达罗他胺为基础的三联治疗，以协同增效、最大化生存获益。达罗他胺以其独特的分子结构、强效的AR抑制、良好的安全性和更少的药物相互作用，成为前列腺癌全程管理中值得优选的药物代表。未来随着更多真实世界数据的积累和个体化生物标志物的应用，前列腺癌的治疗策略将进一步优化，为实现慢病化管理奠定基础。

参考文献

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6. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
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