转移性前列腺癌（mPC）因其异质性较高和临床进程迅速，长期以来一直是前列腺癌治疗领域的难点。近年来，随着新型内分泌药物、化疗制剂以及分子靶向治疗的不断涌现，治疗范式正从单一的雄激素剥夺治疗（ADT）逐步向联合治疗方向转变，特别是在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）中，联合化疗或新型内分泌药物的双联治疗已经显示出优于单一ADT的疗效。mHSPC患者ADT+NHT二联治疗已成为标准治疗方案，也是“最低”治疗方案。在此基础上，三联治疗（ADT联合多西他赛和雄激素受体信号抑制剂）尤其是化疗的早期应用，愈发被临床实践和认可。本文特别邀请北京大学肿瘤医院杨勇教授、曹煜东教授、中国医学科学院肿瘤医院关有彦教授、北京市朝阳区桓兴肿瘤医院胡林军教授、首都医科大学附属北京朝阳医院王建文教授、北京医院王劲夫教授、张志鹏教授进入深入探讨，旨在系统梳理转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）如何综合考量三联优势患者，并结合中国患者特征，为临床医生提供切实可行的治疗策略与思考。
转移性前列腺癌的治疗选择与临床思考
结合我国人群特征以及中国学者开展的一系列基于国人的调查研究可以发现，中国前列腺癌患者在初诊时转移性前列腺癌占比达25%–40%，远高于欧美国家；Gleason评分≥8的患者比例超过80%，提示肿瘤恶性程度高；约20.5%的患者伴有内脏转移，预后较差1。 这些特征决定了中国患者在治疗策略上需更积极、更个体化的方案。
转移性前列腺癌的预后评估与风险分层
研究2提示，以下因素与mHSPC患者预后显著相关，Gleason评分≥8分者ADT治疗后PSA无进展生存时间显著缩短；治疗后PSA≤ 0.2 ng/mL 者死亡风险下降83%；此外是否存在骨痛、内脏转移、体能状态差等也是重要预后因素。
转移性前列腺癌的治疗选择
在前列腺癌诊疗的全程管理中，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是患者刚刚步入晚期疾病的第一个重要治疗“关口”，通过高效、安全的治疗方案最大程度延缓进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的终末期疾病阶段，是临床医生和患者的主要治疗目标。近年来，雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合ADT已成为mHSPC的标准治疗方案之一。ARASENS、ENZAMET、PEACE-1等大型III期研究已经证实，在ADT基础上联合ARPI＋化疗，能够进一步阻断AR信号通路，并显著延长患者的无进展生存期（PFS）和OS。其中尤其是ARASENS证明了达罗他胺三联方案在mHSPC治疗中的安全性以及疗效。
ARASENS研究3是一项随机、双盲、安慰剂对照III期临床试验，纳入超过200例中国患者在内的全球1306例mHSPC患者，旨在评估ADT+多西他赛+达罗他胺三联治疗在mHSPC患者中的疗效和安全性。主要研究终点-OS结果显示，尽管安慰剂联合治疗组中超过75%的患者都在随访期间接受了后续延长生命的治疗，但达罗他胺联合治疗组仍显著降低了32.5%的死亡风险（NE vs 48.9个月，HR 0.675，95%CI 0.57-0.80;P< 0.001）；达罗他胺联合治疗组和安慰剂联合治疗组的4年生存率分别为62.7%（95%CI,58.7-66.7）和50.4%（95%CI,46.3-54.6）。亚组分析显示。达罗他胺联合治疗在各亚组中一致显示出显著OS获益，可降低所有入组患者死亡风险，有望成为mHSPC强化治疗全人群获益的标准治疗选择。
ARASENS研究确证了达罗他胺联合ADT+多西他赛的三药方案相较ADT+多西他赛标准治疗可显著改善患者生存，延缓疾病进展为CRPC，高度符合mHSPC的治疗目标，有望为mHSPC提供新的标准治疗选择。
同时我们也必须注意到ARASENS研究的对照组为ADT+多西他赛。在既往CHAARTED研究中，ADT+多西他赛 vs ADT 可降低高瘤负荷患者37%死亡风险。达罗他胺三联治疗可在此基础上进一步降低32.5%的死亡风险。而其他NHT相关的研究基本都是和ADT做对照组，因此达罗他胺的三联治疗对于mHSPC生存风险的降低远高于32.5%。
mHSPC患者为什么应在ADT+NHA基础上早期联合化疗？
基础研究相关数据提示：从mHSPC到mCRPC，AR基因突变等显著增加，是CRPC发生发展的重要机制之一。疾病进展和后续治疗增加异质性，对治疗更加耐药，且伴随着肿瘤负荷逐渐增加。进展至mCRPC耐药性增加预后更差，因此应重拳出击将患者尽量维持在mHSPC阶段。
多项临床研究如：GETUG-AFU15、CHAARTED、STAMPEDE研究均提示：初发、高瘤负荷的mHSPC人群可能从早期化疗中获益更显著。高瘤负荷、高危以及内脏转移mHSPC患者预后较差，治疗需求迫切。
我国mHSPC患者基线较差、疾病状态更加复杂，其中包括：高龄患者更多、身体状态更差、内脏转移比例更高、骨痛症状多，我国转移性前列腺癌患者的5年生存率仅约35%4，整体治疗控制不足，亟需优化治疗，改善预后。
高龄（如超过80岁）是否可以使用化疗
因为从数据来看，含多西他赛的研究中患者的年龄范围在42-92岁5-8，提示即使年龄大于80岁的患者仍然可以使用化疗（如多西他赛）。 国际老年肿瘤学会建议：75岁及以上前列腺癌患者应根据他们的个人健康状况进行管理，而不是根据患者年龄。个人健康状况包含了饮食、体重、行动能力、精神状态、使用多种药物等（见G8老年评估量表）9。因此，年龄不是使用化疗的限制因素，化疗前要综合评估，从而制定科学合理的治疗方案，
多西他赛安全性如何？
多西他赛在泌尿肿瘤领域有着丰富的临床经验，早在2004年就开始应用于前列腺癌。
多西他赛是化疗方案中AE发生较少的药物，多数可预防、可逆转和可处理的10。前列腺癌多西他赛化疗最常见的不良反应是中性粒细胞减少，其他不良反应发生率较低。而且多西他赛治疗相关不良反应多为1-2级，≥3级不良反应发生率较低。
真实病例分享
基本情况：67岁。
主诉：
患者于2024年12月因排尿困难在当地医院就诊，查TPSA：420.5ng/ml。
CT显示：前列腺恶性肿瘤性病变，累及左精囊腺；右侧盆壁及双侧髂血管周围多发稍大淋巴结
既往史：2024年5月因摔伤至双侧肋骨骨折(具体不详)，保守治疗，自诉未留后遗症；否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
入院检查：
2024年12月，患者于我院就诊，拟行前列腺穿刺。
病理提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分:4+5=9分，肿瘤占比约80%。
我院TPSA：368 ng/ml。
PSMA PET/CT提示：①前列腺弥漫不均匀PSMA表达增高，考虑前列腺癌可能大，大小约5.1*4.4cm，侵犯范围如上、②右侧髂血管旁、盆底前列腺右旁散在淋巴结，伴PSMA表达增高，考虑转移。
治疗方案与疗效评估：
2024.12-2025.2 达罗他胺+多西他赛+ADT，完成三周期治疗后效果显著 。1个月后，PSA下降99%，患者主诉精神、食欲、睡眠好.
专家观点
前列腺癌的治疗，特别是mHSPC阶段的管理，已经彻底告别了ADT单药治疗的旧时代，迈入了以联合、强化、精准为特征的新阶段，对于mHSPC患者，ADT+NHA已成为“最低”标准。尤其在高瘤、高危、内脏转移mHSPC患者中，早期、积极地应用以ADT + 多西他赛 + 新型内分泌治疗（如达罗他胺） 为代表的三联治疗方案，能够带来最深度的疾病缓解和最显著的生存获益，最大限度地延缓进展至终末期的mCRPC阶段。
临床决策不应被患者年龄简单限制，而应基于全面的老年评估（如G8量表）和体能状态，许多高龄但身体状况良好的患者同样能从化疗中获益。同时，通过规范的预处理和积极的不良反应管理，多西他赛化疗的安全性可控，绝大多数副作用可防可治。
对中国患者而言，其初诊时分期晚、病理差、负荷高的特点使得这种“重拳出击、早期强化”的治疗策略显得尤为迫切和重要。ARASENS研究显示：达罗他胺+ADT+多西他赛在强对照“ADT+多西他赛”基础上进一步降低死亡风险达32%。mHSPC治疗迈入新型ARi联合多西他赛和ADT的三联时代。未来，随着更多生物标志物和基因检测技术的应用，前列腺癌的治疗将更加个体化、精准化，但就目前而言，准确把握治疗时机，为合适的患者选择最有效、最安全的强化治疗方案，是改善晚期前列腺癌患者预后的关键所在。
1. 中华泌尿外科杂志 2015;36:342-345
2. J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3984-90.
3. Smith M, et al. N Engl J Med. 2022
4. 王国民, 等. 复旦学报（医学版）. 2019;143-148.
5. Sweeney CJ, et al. N Engl J Med. 2015;373(8):737-46.
6. James ND, et al. Lancet. 2016;387(10024):1163-77.
7. Tannock IF, et al. N Engl J Med. 2004;351(15):1502-12.
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10. 中国医促会泌尿健康促进分会, 等. 现代泌尿外科杂志. 2018;23(2):85-92.
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