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【寻根溯源】高龄合并基础疾病的急性髓系白血病患者治疗新策略：阿扎胞苷联合维奈克拉的临床应用解析

08月19日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

维奈克拉联合低甲基化药物的治疗方案于2020年获得正式批准，用于治疗年老或不适合接受强力化疗的急性髓系白血病（AML）患者。近期，Blood杂志发表了1例AML患者接受维奈克拉联合阿扎胞苷的治疗经过。【肿瘤资讯】特将该病例的其中要点整理如下，以飨读者。

病例资料

一例76岁女性患者因进行性呼吸困难与乏力两周，并出现新发皮疹而就诊于急诊科。该患者既往病史包括2期慢性肾脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及糖尿病。患者的体格检查除皮肤苍白和双下肢瘀点样皮疹外，无其他显著异常；美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分为1分；全血细胞计数及分类结果显示，白细胞计数为18×10⁹/L，其中外周血原始细胞比例达40%；血红蛋白为6.7 g/dL，血小板计数为20×109/L。

另外，骨髓穿刺活检揭示患者的骨髓高度增生，原始细胞比例为22%，符合AML的诊断。该患者的流式细胞术分析结果显示CD33表达为阴性，经典细胞遗传学分析为正常核型，而FLT3、IDH1、IDH2及NPM1等关键分子标志物的检测结果尚在等待中。治疗前的心脏超声检查提示轻度整体收缩功能不全，左心室射血分数为45%。

治疗经过

综合该患者的年龄、临床表现及合并症背景，目前最适宜的治疗方案为阿扎胞苷联合维奈克拉。AML的标准诱导化疗强度大，对于高龄且合并慢性肾病、糖尿病及临界心功能不全的患者而言，其治疗相关的风险和毒副作用可能无法耐受。

近年来，BCL-2抑制剂维奈克拉的出现，为这类患者提供了全新的治疗选择。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准维奈克拉联合去甲基化药物（如阿扎胞苷或地西他滨）的方案，用于治疗老年，或因存在合并症而无法接受标准强力诱导化疗的新诊断AML患者。

该批准主要基于一项关键性Ib期临床研究及其后续更新数据。该研究旨在评估维奈克拉联合阿扎胞苷（治疗第1-7天）或地西他滨（治疗第1-5天）在初治高龄（≥65岁）、不适合标准诱导治疗且细胞遗传学风险为中危或高危的AML患者中的安全性与有效性。初期结果显示，该联合方案的完全缓解（CR）或伴骨髓不完全恢复的完全缓解（CRi）率达到了61%。随后，一项涵盖145例AML患者的扩展研究结果进一步证实了维奈克拉联合阿扎胞苷或地西他滨方案的疗效，所有剂量组的总CR+CRi率提升至67%，尤其在细胞遗传学高危及高龄的患者亚组中，反应同样显著。该研究中，CR+CRi的中位持续时间为11.3个月，中位总生存期更是达到了17.5个月，显示出深远且持久的临床获益。

在为该患者制定治疗决策时，审慎评估其他靶向及化疗药物的适用性同样至关重要。FLT3抑制剂吉瑞替尼虽已获批，但其适应证是用于治疗携带FLT3突变的复发或难治性AML，ADMIRAL试验的中期分析显示其CR或伴部分血液学恢复的完全缓解（CRh）率为21%，因此不适用于该患者的一线治疗。

IDH1抑制剂艾伏尼布则专门针对携带IDH1基因突变的复发或难治性AML患者。对于该患者，由于分子标志物结果未知，且为初次诊断，故上述靶向药物均非当前首选。

另一方面，脂质体包裹的柔红霉素与阿糖胞苷复合物被批准用于新诊断的治疗相关性AML（t-AML）或伴骨髓增生异常相关改变的AML（AML-MRC），而该患者并不符合这些诊断标准；此外，其左心室功能不全也是使用柔红霉素这类蒽环类药物的相对禁忌。

抗CD33抗体药物偶联物Gemtuzumab ozogamicin虽然在高龄新诊断或复发的AML患者中耐受性良好，但其获批用于治疗CD33阳性的AML。而该患者的流式细胞术结果明确为CD33阴性，因此不适合使用该药，同时，Gemtuzumab ozogamicin也不作为单药用于AML初始诱导治疗。

讨论

综上所述，对于新诊断AML的高龄患者，当其合并的多种基础疾病使其无法承受标准强力诱导化疗的风险时，以阿扎胞苷为代表的去甲基化药物联合维奈克拉的方案，应作为优先考虑的治疗策略。

这一方案不仅疗效确切，且安全性可控，为这一特殊AML患者群体带来了重要的生存改善。

考一考你

一位76岁女性，既往有2期慢性肾病、冠心病及糖尿病史，因进行性乏力、呼吸困难及皮疹就诊。实验室检查及骨髓活检最终确诊为急性髓系白血病（AML）。关键检查结果显示：流式细胞术为CD33阴性，心脏超声提示左心室射血分数为45%。考虑到患者高龄且合并多种基础疾病，不适合接受强力诱导化疗。
以下哪项是该患者最合适的初始治疗方案？
A. 吉瑞替尼

B. 阿扎胞苷联合维奈克拉

C. 脂质体柔红霉素/阿糖胞苷

D. Gemtuzumab ozogamicin

E. 艾伏尼布

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参考文献

American Society of Hematology. (1).Case Study: New Therapies for Acute Myeloid Leukemia.Retrieved from https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/new-therapies-for-acute-myeloid-leukemia.

责任编辑：Cherry
排版编辑：Cherry

08月19日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

审慎评估其他靶向及化疗药物的适用性同样至关重要