分化型甲状腺癌（DTC）作为最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来在中国的发病率持续攀升，引发了学界与社会的广泛关注 。这一流行病学趋势背后，既有诊断技术革新带来的早期检出率提升，也伴随着局部晚期及转移性患者比例增加、放射性碘难治（RAIR）转化风险上升等严峻的临床挑战 。面对这一现状，如何推动DTC诊疗的规范化与同质化，并对预后不良的RAIR-DTC患者进行早期、精准的识别与干预，已成为当前临床工作的重中之重。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀昆明医科大学第一附属医院程若川教授、中国医学科学院北京协和医院林岩松教授和福建省肿瘤医院吴宇教授，就DTC的临床管理挑战、RAIR-DTC的最新定义及分子诊断前沿进行深入探讨，以期为临床实践提供方向与启示。
程若川教授采访
Q1：近年来，中国分化型甲状腺癌的发病率持续上升，其背后的可能原因有哪些？随着疾病流行病学的变化，局部晚期及转移性DTC患者比例逐步上升。针对这一趋势，当前临床在疾病诊断、治疗决策及长期管理方面面临哪些主要挑战？
程若川教授：甲状腺癌作为最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来在中国乃至全球范围内的发病率均呈现快速上升趋势，这一现象已引起医学界的广泛关注。根据2022年中国最新流行病学统计数据显示，甲状腺癌新发病例达到46万例，在我国恶性肿瘤发病率排名中已跃居前列，其中分化型甲状腺癌占据了所有甲状腺癌类型的90%以上，成为临床诊治的主要对象1,2。
甲状腺癌发病率上升的原因是多方面的。虽然许多学者认为这主要归因于高分辨率超声技术的广泛应用和细针穿刺活检技术（FNAB）准确率的不断提高，使得大量早期甲状腺微小乳头状癌得以被检出3。但我们必须认识到，甲状腺癌的真性发病率在过去二十年中确实呈现成倍增长的态势。这种发病率的真实增加，结合诊断技术的进步，共同推动了甲状腺癌检出率的显著提升4。
在诊断技术进步的背景下，临床面临着新的决策挑战：对于大量检出的早期病变，哪些需要积极干预，哪些可以暂时观察，业内对此存在广泛的交流与碰撞。首先，应当加强对高危甲状腺癌的早期识别能力，通过在细针穿刺活检中应用BRAF V600E基因检测等分子诊断技术，为临床决策提供更为精准的生物学依据5。
同时，我们必须高度重视基层医疗机构的能力建设。通过系统性的专业培训、规范化的诊疗指南推广以及严格的质量控制体系建设，逐步缩小不同地区、不同医院之间的诊疗水平差距。这不仅需要专业学术团体的持续努力，更需要政府管理部门在政策层面给予有力支持，建立完善的循证医学管理体系，确保甲状腺癌患者能够获得规范化、同质化的高质量医疗服务。
林岩松教授采访
Q2：如何定义RAIR-DTC？哪些分子标志物的特征能够作为诊断的提示？核医学在碘难治性甲状腺癌中有哪些独特的判断优势？
林岩松教授：目前，我国专家共识将RAIR-DTC定义为两种核心情况：第一，在甲状腺刺激素充分刺激的条件下，排除残留甲状腺组织对碘摄取的影响以及稳定碘干扰的情况下，病灶初始即不摄取放射性碘；第二，尽管病灶摄取放射性碘，但在治疗过程中仍出现结构性病灶进展，同时伴随甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体等生化标志物的持续升高5。
此外，对于放射性碘治疗后显像阴性但存在结构性病灶的患者，核医学分子影像学技术能够准确评估这些病灶的生物学活性、进展速度以及预后情况。对于甲状腺球蛋白升高但影像学检查无法定位病灶的患者，分子影像学技术往往能够发现隐匿性病灶的确切位置，为后续的局部治疗干预提供重要指导，从而改善患者的长期预后。
随着分子生物学技术的快速发展，我们对甲状腺癌发生发展机制的认识日益深入。MAPK信号通路在甲状腺癌的发生、发展和进展过程中发挥着关键作用6。而随着二代测序技术在临床的广泛应用，我们发现RAIR-DTC患者往往携带特定的分子标志物特征。BRAF基因突变是甲状腺癌中最为重要的分子标志物之一7。我们的研究团队早在2012年就在国际上率先发现，携带BRAF基因突变的原发肿瘤，其远处转移灶更倾向于表现出不摄碘的特征。这一发现为我们理解甲状腺癌的生物学行为提供了重要线索。在2014年进一步揭示了BRAF与TERT启动子双突变的临床意义。这种双突变模式的患者，其远处转移灶更容易呈现不摄碘特征，从而更早地进展为RAIR-DTC8。
基于这些研究发现，我们目前已经建立了基于分子特征的患者管理策略。对于携带BRAF基因突变的患者，我们将其归类为BRAF样肿瘤，并根据是否存在TERT启动子突变等后期打击事件进行进一步分层9,10。对于BRAF与TERT启动子共突变的患者，我们会实施更加密切的随访监测，及时发现病情变化并进行相应的治疗干预。近期，通过对近三百例晚期甲状腺癌患者的综合分析，我们建立了基于分子分型的RAIR-DTC风险预测模型。在这一模型中，BRAF与TERT突变被定义为高危碘难治性DTC风险人群，而RAS或RET等基因突变则构成中危风险人群。虽然这一分层体系仍处于初步探索阶段，但为我们制定个体化的临床决策提供了重要参考。
吴宇教授采访
Q3：近年来精准治疗观念在甲状腺癌治疗领域日益深入，国内外指南针对特定分子亚型（NTRK、RET、BRAF）的RAIR-DTC患者优先推荐单一靶点药物已可及。您在临床中会如何为该类患者选择治疗方案？
吴宇教授：当前RAIR-DTC的系统治疗以多靶点酪氨酸激酶抑制剂（mTKIs）为主，尽管这类药物较传统化疗可延长PFS，但其安全性问题突出，后线治疗路径不明确，临床需求亟待进一步满足11。随着精准医学理念的深入推进和甲状腺癌分子发病机制研究的不断深化，RAIR-DTC的治疗格局正在经历深刻变革。目前，NCCN、CSCO等权威指南一致强调，对携带特定驱动基因变异的患者应优先选择相应的单靶点精准治疗。这一重要转变标志着甲状腺癌治疗模式从传统的经验性用药向精准分子靶向治疗的根本性转型。
在临床实践中，我们强烈建议对所有RAIR-DTC患者进行全面分子检测，系统性识别BRAF V600E、RAS、TERT、ALK、NTRK和RET等关键驱动基因变异，为制定个体化治疗方案提供依据。当前研究证实，单靶点抑制剂通常优于mTKIs，具有更高的客观缓解率和更低的脱靶毒性反应发生率。
另需指出的是，个体化治疗方案制定还需综合评估患者年龄、肿瘤负荷、既往治疗反应及合并症等因素。对于高龄或合并多种基础疾病的复杂病例，应优选安全性更佳、作用机制更明确的单一靶向治疗药物，在确保疗效的同时最大程度降低治疗相关不良反应风险。
综合而言，基于分子分型的精准靶向治疗正在重塑RAIR-DTC的临床管理范式。通过有机整合分子诊断技术、患者综合评估、动态监测随访和多学科团队协作等核心要素，我们将构建更科学的个体化治疗体系，显著改善患者的长期生存质量和临床预后，以彰显现代精准医学以患者为中心的核心理念和循证治疗的实践价值。
总结
随着精准医学时代的到来，甲状腺癌的诊疗模式正在发生深刻变革。分子标志物不仅为RAIR-DTC的早期识别提供了有力工具，更为靶向治疗药物的选择提供了科学依据。针对BRAF V600E等特定基因突变的准确识别，不仅是预警RAIR-DTC风险的关键环节，更是实现靶向治疗等个体化策略的必要路径。
未来DTC的临床管理必将走向一个多维整合的管理新范式，其核心内涵体现在群体与个体化相结合的防、筛、诊、治、康和随访体系的标准化与同质化推进。然而，这一宏伟目标的实现需要多方面的协同努力。专业医疗队伍的持续坚持、政府部门的政策投入与监管重视、全社会的广泛共鸣，特别是患者对规范随访的积极配合，这些因素的有机结合才能确保新范式的成功落实。通过系统性的专业培训和规范化管理，逐步缩小不同地区、不同医院之间的诊疗水平差距，实现甲状腺癌诊疗的真正同质化。
我们有理由相信，随着这些先进理念与技术的不断深化与普及，我国甲状腺癌的整体诊疗水平必将迈上新的台阶。通过建立更加完善的分子分型体系、优化核医学诊断技术、推广个体化精准治疗策略以及完善长期随访管理体系，我们最终将为广大甲状腺癌患者带来更优的预后和生活质量，真正实现让每一位患者都能获得高质量医疗服务的美好愿景。
昆明医科大学第一附属医院
云南省甲状腺外科临床研究中心主任
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会第一届副主任委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常务委员
云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员
云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员
云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
获云南省政府特殊津贴专家，获云南省万人计划-名医专项
北京协和医院(PUMCH) 核医学科
IAEA RAS6105项目中国区国家协调员
中国临床肿瘤协会（CSCO）核医学专家委员会 主任委员
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病学分会主任委员
国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会 副主任委员
中华医学会核医学分会 治疗学组专家指导委员会主任委员
北京核医学分会常委 治疗学组组长
北京核医学质控中心副主任委员
中国抗癌学会甲状腺癌专委会 常委
福建省肿瘤医院头颈外科党支部书记、行政副主任
福建省抗癌协会甲状腺肿瘤专委会候任主任委员
中国肿瘤临床学会CSCO甲状腺癌专委会常务委员
中国医药教育协会头颈肿瘤专委会常务委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专委会委员
中国抗癌协会甲状腺癌整合专委会委员
中国抗癌协会肉瘤专委会委员
国家肿瘤质控中心第一届黑色素瘤质控专委会委员
福建省抗癌协会头颈肿瘤青委会主任委员
福建医科大学肿瘤临床学院耳鼻咽喉头颈外科教研室主任
香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者
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